打印病历相关要求

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1、砚山县中医医院计算机打印病历书写要求计算机打印病历是记录住院患者病情和疾病转归的电子信息载体。根据卫生部《病历书写基本规范》及国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》的要求，以《二级中医医院评审细则》病案管理要求为依据。计算机打印病历需打印到病历纸上，以纸质病案形式由临床医师签名后归档保存。针对我院实际情况，现对临床各科室计算机打印电子病历要求规范如下：一、基本要求：（一）计算机打印病历内容要求准确完整，简明扼要，应能如实反映患者病情、检查和治疗情况，并正确使用医学术语、数字符号等。（二）所有的入院

2、记录、首次病程记录、日常病程记录、查房记录、病例讨论记录、术前讨论记录、手术记录、出院记录、手术知情同意书、医嘱等纸质打印后由记录医生用蓝黑墨水笔（钢笔或碳素笔）签署全名方能生效。无手写签名视为无效或缺项。（三）、电脑打印病历必须严格按照病程记录的时限要求及时完成，按时录入内容满一页即刻打印签名，不允许集中打印，最后一页应保证随时打印，以避免医疗纠纷隐患，并立即归入患者病历夹内。（四）、入院记录在患者入院后24小时内完成纸质打印签名，入院首次病程记录在入院8小时内完成纸质打印签名。急、危、重8症、重

3、大手术、有医疗争议、输血的病历应及时记录后打印签名，并立即归入患者病历夹中。（五）、手术记录由术者或第一助手24小时输写完成并打印签名，由第一助手书写的，打印后必须由术者签名确认；手术过程中，需要申请他科医师会诊并参与手术的，手术记录由手术医师书写完成并打印签字确认。（六）、术后首次病程记录，由术者或第一助手及时书写打印签名确认，内容齐全。尤其强调转入其他科室或转入其他医院的病人要及时书写“术后首次病程记录”。（七）、日常病程记录，均应在满页后及时纸质打印签名。（八）、上级医师查房记录、病历讨论记录

4、、死亡病历讨论记录，主管医生均应负责于满页后及时完成纸质打印签名。（九）、上级医师查房后必须在24小时内，完成查房记录的审阅修改。满页纸质打印签名。（十）已完成的病历不得随意涂改、刀刮或剪贴。入院记录中上级医师（主治或副高以上医师）对病历中的不妥之处修改更正，并在经治医师签名的左侧签署全名。一页病历中修改超过3处时，经治医师要重新打印。（十二）8计算机病历录入、打印完成后，应按医师工作站操作规程保存在医院信息管理系统网络上，不得保存在计算机本地的软、硬盘或其它存储介质中。（十三）凡是网上保存的病历不

5、作为最后记录和判断病情的依据，应按已打印出的书面签字病历为准。二、电脑打印病历管理规定（一）急、危、重症、重大手术、有医疗争议、输血病历的入院记录、首次病程记录、日常病程记录、查房记录、病例讨论记录、重大手术讨论、术前讨论、手术记录、出院记录、手术知情同意书、病情告知书等病历资料未按病历书写相关要求时限及时打印签字，发现一次处罚当事医师50元。（二）一般病历入院记录、首次病程记录、日常病程记录、查房记录、病例讨论记录、术前讨论、手术记录、出院记录、手术知情同意书、病情告知书等病历资料未按病历书写相关

6、要求时限打印签字，发现一次处罚当事医师30元。三、电脑打印病历“复制”现象的管理规定（一）原则：1、电脑打印病历，是利用电脑录入病历的过程，一些格式化的固定的重复出现的字、词、短语可“复制”利用；2、部分查体内容，正常情况下的描述，有一些共同性内容可以“复制”完成；83、入院记录、首次病程记录、术前小结、病例讨论记录、出院记录等均有姓名、性别、年龄等一般项目重复出现，可以在同一病历内整段复制。医师应事实求实按病历书写规范，仔细审阅修改模板，如实规范记录，完成医疗文书的书写。杜绝错误的、不尊重事实的“

7、复制”现象；杜绝不能如实反映患者病情和接受医疗检查、诊断、治疗、转归的连续过程的简单录入。（二）错误“复制”病历的管理1、错误“复制”认定标准：（1）认定标准：　　　“错误整篇“复制”认定标准：1）同病种两份或多份病历资料，除患者一般情况外，病历同时存在有三个段落均出现一处或多处内容相同,主要记录出现错误或明显缺陷(如现病史与主诉时间不吻合、症状不一致，体格检查、专科检查与患者病情不相符等），可判断为“错误整篇“复制””。2）对比同医生同病种多份病历,除外一般情况：姓名、性别、年龄、民族、籍贯、婚育

8、史、入院日期、记录日期外，其余内容相同，可判断为“错误整篇“复制””。3）两份或多份病历发现“现病史”8中起病的原因、病情的发生、演变、院前治疗处理完全相同，同时还存在：既往史、个人史、婚育史、首次查房记录、日常查房记录、术前讨论、术前小结、阶段小结、疑难病例讨论、死亡病例讨论、转科记录、出院记录这12个段记录中，出现一段或一段以上关于病情变化及查房分析处理过程的描述完全相同，可判断为“错误整篇复制”。　错误整段复制：1）同病种多份病历对比：对比病历之间，在同一疾病的