三级评审输血管理与持续改进_肖华 201599课件

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1、三级综合医院等级评审条款解读十九、《输血管理与持续改进》输血科肖华输血管理与持续改进对应条款4.19.1—4.19.6其中6条21款，包括核心条款4款条款要求的部门有：临床输血管理委员会为医疗机构八大管理委员会之一！医务科、科教科医院感染管理科各临床输血相关科室后勤管理科输血科等《医疗机构临床用血管理制度》为医疗机构十三大核心制度之一！4.19.1落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，完善临床用血的组织管理。4.19.24.19.34.19.4目录设立输血科，具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法自采、自供血液行为

2、。加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证，促进临床安全、有效、科学用血。4.19.54.19.6开展血液全程管理，落实临床用血申请、申请审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（SHOT）（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全。4.19.1.1建立临床输血管理委员会并履行工作职能。【Ｃ】1．有临床输血管理委员会，人员组成包括医疗管理、临床、输血、麻醉、护理、检验等相关专业的专家。2．临床输血管理委员会有

3、明确职责，至少应包括：（1）履行对本机构临床用血的规章制度审订职责，并监督实施；（2）监测、分析临床用血情况，推进临床合理用血；（3）推广血液保护及输血新技术，对医务人员进行临床用血管理法律法规、规章制度和临床合理用血知识教育培训。3．有明确的职能部门（如医务处）负责临床输血管理工作。【Ａ】符合“Ｂ”，并有全院输血管理定期总结分析报告，持续改进输血工作，不断提高输血管理水平。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．输血管理委员会年度召开工作会议两次以上。记录齐全，内容充分。2．履行对本机构临床用血的规章制度监督实施，指导临床用血，针对血液的来源、数量、质量进行血液保障安全性评估，调查分析临床用血不良事件及不良

4、反应，提出干预和改进措施。3．向公众宣传临床合理用血、无偿献血知识。4.19.1.2依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件。【Ｃ】1．有临床输血管理相关制度和实施细则。内容涵盖本机构输血管理的全过程。2．对医务人员进行临床输血相关法律、法规、规章制度培训。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率100%。2．各科室按照输血管理制度的要求，开展输血管理工作，对存在问题有改进措施并得到落实。3．职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。【Ａ】符合“Ｂ”，并相关科室执行输血管理制度的要求，实际工作与制度要求符合率100%。4.19.1

5、.3制定医院用血计划，实行用血申请分级管理，建立临床用血评价公示制度。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．对用血计划的实施进行考核和计划的符合性进行评价。2．用血申请分级管理制度中指标明确，措施有效。3．每季度对科室及医师用血评价公示。【Ａ】符合“Ｂ”，并用血分级管理规范，用血评价纳入科室、个人的绩效考核和全面考核。【Ｃ】1．制定本医疗机构临床用血计划。2．医疗机构建立临床用血申请分级管理制度。3．建立临床科室和医师临床用血评价及公示制度。4．19．2．3具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床工作需要。【Ｂ】符合“Ｃ”，并根据临床用血需求制订合理的用血计划和安全储血量，有特殊用血（如稀有血型）应急

6、协调机制，确保急诊抢救用血。【Ａ】符合“Ｂ”，并能与血站建立血液库存预警机制，及时掌握预警信息，协调临床用血，临床对输血管理工作满意。【Ｃ】1．制订临床用血储备计划，与指定供血单位签订供血协议。2．有血液库存量的管理要求，能24小时为临床提供供血服务。3．有应急用血的后勤（通信、人员、交通）保障能力。4．无非法定渠道用血和自采、自供血液的行为。4．19．3．1开展对临床医师输血知识的教育与培训，开展临床用血评价，促进临床合理用血。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价。2．临床科室将医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定管理。3．输血科每月对医师合理用

7、血情况进行评价。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价。2．临床科室将医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定管理。3．输血科每月对医师合理用血情况进行评价。【Ｃ】1．为临床医护人员提供输血知识的教育与培训，每年至少一次。2．医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定。4．19．3．2执行输血前相关检测规定，输血前向患者及其近亲属