危重患者的病情观察课件

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1、危重病人的病情观察与护理ＲＩＣＵ江芹２０１６．６什么是危重病？发病急骤病情危重预后难料病情观察的内容生命体征的观察意识状态的观察瞳孔的观察一般状况的观察特殊检查和药物治疗的观察危重病人的病情监测一般观察表情与面容皮肤与粘膜饮食与营养姿势、步态与体位呕吐物与排泄物睡眠危重病人的病情监测危重病人的病情监测呼吸功能监测胸片脉搏血氧饱和度呼气末二氧化碳分压动脉血气分析：间歇性或连续性监测PH，PaO2，PaCO2，BE肺功能监测（潮气量VT、呼吸频率、吸呼比、功能残气量等）危重病人的病情监测循环功能监测常规监测心率、心律、血压、中心静脉压（CVP）、有创动脉血

2、压。必要时放置Swan－Ganz导管测肺动脉压(15-18/5-14mmHg)、PAWP(6-12mmHg)等。血、尿肌酐水平血清肌酐清除率肾小球滤过率（GFR）；钠排泄分数（FENa）、肾衰指数（RFI）、自由水清除率（CH2O）等.危重病人的病情监测中枢神经系统的监测昏迷指数测定：Glasgow昏迷评分颅内压监测：持续〉200mmH2O为增高意识（嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷）Glasgow昏迷评分评定睁眼、语言、运动三方面的反应，将三者得分相加来判断颅脑损伤的轻重。13-15分为轻度颅脑损伤9-12分为中度颅脑损伤3-8分为重度颅脑损伤8分以下预后

3、差刺痛时，四肢过度伸展2分刺痛时，四肢松弛，无反应1分Glasgow昏迷评分法危重病人的病情监测中枢神经系统的测瞳孔1、正常瞳孔：3-4mm2、异常瞳孔散大缩小单侧缩小不等大危重病人的病情监测肝脏功能监测酶学监测胆红质代谢血清白蛋白、前白蛋白、免疫球蛋白凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血活酶时间（APTT）血浆胆固醇脂和甘油三脂危重病人的病情监测凝血机制监测血小板计数(每立方毫米10～30万)凝血酶原时间（PT）11s-14s活化部分凝血活酶时间（APTT）25s-37s凝血酶时间（TT）12s-16sD-二聚体测定纤溶系统主要因子，对于诊断与治疗纤溶

4、系统疾病（如DIC,各种血栓）及与纤溶系统有关疾病如肿瘤,妊娠综合症,以及溶栓治疗监测,有着重要的意义。危重病人的病情监测内分泌代谢功能监测血糖和血浆胰岛素水平T3、T4测定血浆ACTH、促甲状腺素（TSH）、生长素（GH）、泌乳素（PRL）危重病人的病情监测免疫功能、水电解质、酸碱和渗透压监测免疫球蛋白肿瘤坏死因子（TNF）血生化、血渗透压动脉血气分析等ICU护理特点及问题病人无家人陪伴环境陌生病痛折磨束缚多表达受限基础护理工作量大静脉注射用药多管道护理多医嘱更改频繁精神压力大常见的护理问题及护理措施危重病人的护理呼吸道护理清理呼吸道无效低效性呼吸形

5、态不能维持自主呼吸呼吸机依赖潜在危险：窒息误吸维持良好气体交换危重病人的护理呼吸道护理1、观察呼吸方式、频率、深度、节律、咳嗽、咳痰、痰量、性状、有无咯血、胸痛、有无缺氧、发绀、鼻翼煽动、反常呼吸、胸廓是否对称。2、体位3、翻身、拍背、胸壁震荡、雾化吸入、体位引流。4、吸痰5、无创通气6、气管插管或气管切开7、气道湿化（主动湿化、被动湿化、气道湿化液的间断或持续的注入）8、机械通气（病人、血气分析、呼吸机参数）危重病人的护理循环系统护理组织灌注量改变(肾、脑、心肺、胃肠或周围血管)体液过多体液不足有体液不足的危险心输出量减少保障氧合与组织灌注危重病人的

6、护理循环系统护理1、观察皮肤温度、湿度与色泽:反映周围灌注。2、尿量：判断有效循环血容量的指标。3、加强心电监护、中心静脉压及末梢循环的观察,根据生命体征的变化、心电监护的情况、中心静脉压的数值及末梢循环的好坏程度及时采取必要的措施。危重病人的护理消化道护理营养失调：高于机体需要量营养失调：低于机体需要量保证营养支持危重病人的护理消化道护理肠内营养EN（鼻胃管、双腔胃-空肠管、鼻十二指管、鼻空肠管及各种造瘘管）的护理营养液的配制和管理（使用器具、地点、膳食的组成和配制方法、保存、温度、浓度、速度等）1、肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓2、使用动力泵控制

7、速度，输注速度逐渐递增3、在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受喂养管的护理（固定、冲洗、更换、）危重病人的护理消化道护理病人的护理1、重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到30－45度（头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性）2、经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险通常需要每6小时后抽吸一次腔残留量，如果潴留量≤200ml，可维持原速度；如果潴留量≤100ml增加输注速度20ml/hr；如果残留量≥200ml，应暂时停止输注或降低输注速度；对肠内营养耐受不良（胃潴留>200ml、呕吐）的病人，可使用促胃肠

8、动力药物。肠内营养（EN）掌握“五度”刻度：交接班时注意观察胃管刻度是否一致是否脱出角度：肠内