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1、第二次学术活动议程2004指南浅析急诊医生如何做急性心肌梗死再灌注AMI治疗经历的三个阶段CCU的建立（70年代）溶栓（80年代）经皮冠状动脉介入术(PCI)（90年代）冠状动脉再灌注手段包括那些？静脉溶栓经皮冠状动脉介入术(PCI)冠状动脉旁路术(CABG)由于介入治疗的发展,需要急诊CABG的病例越来越少急性冠脉综合征ACSST段抬高型AMI－红色血栓溶栓、PCI非ST段抬高型AMI－白色血栓抗栓、不溶栓AHA/ACC指南修订1999年美国ACC、AHA修订的AMI指南中建议,直接PCI作为溶栓治疗的替代,用于AMI的
2、治疗2004年指南重新修订,将直接PCI作为治疗AMI的IA类推荐,并AMI合并心源性休克或心力衰竭列为IA类适应证溶栓治疗静脉溶栓冠脉内溶栓(后者由于PCI的发展已渐被汰)静脉溶栓优点:技术要求不高,简单易行,应用方便迅速,费用相对低对保护左室功能，降低病死率有明显疗效故已成为AMI早期再灌流治疗的标准策略溶栓治疗目前依然是急性心梗应用最广泛的治疗方法。溶栓治疗的不足无论使用何种溶栓药物,静脉溶栓的再通率约为60%~70%,其中仅50%的患者溶栓后冠脉血流达到TIMI3级溶栓后心肌缺血复发率或冠状动脉再闭塞率为15%~2
3、0%约有1%~2%的患者出现出血并发症部分患者因各种禁忌证而不能接受溶栓治疗经皮冠状动脉介入术(PCI)优点1.在AMI早期治疗中,PCI与药物溶栓相比显示出明显的疗效优势，PCI保证了90%以上患者的冠脉血流得到稳定的再通,且85%以上血流恢复至TIMI3级经皮冠状动脉介入术(PCI)优点2.梗死相关血管再闭塞以及复发缺血、再梗死、死亡、颅内出血等重大临床事件均显著减少这些结果使直接PCI在许多大中型医院成为STEMI治疗的首选措施,PCI治疗挽救了更多的心肌经皮冠状动脉介入术(PCI)优点与溶栓治疗相比,高危患者获益更
4、大!高危患者(占40%)心源性休克、心力衰竭、前壁心肌梗死、高龄(>75岁)患者就诊迟、糖尿病、既往有心肌梗死史，既往有CABG术史的患者经皮冠状动脉介入术(PCI)的不足PTCA后再闭塞率是15%植入支架后再闭塞率是5%急诊科医生如何为AMI患者提供最佳的再灌注治疗AMI绿色通道的概念时间就是心肌！时间就是生命！急诊医生要明确树立“时间就是心肌”的观点尽量缩短耗费的时间:1.缩短患者从发病到呼救急诊的时间,2.缩短转运时间，3.患者到达急诊科后尽早予再灌流治疗，比如缩短就诊至球囊(door-to-balloon)时间急诊
5、医生要对患者下列情况进行准确评估,及时选择最理想的再灌流方式。症状出现时间、病情危险程度、溶栓的风险、和转运到PCI导管室的时间对于ST段抬高型急性心梗,医务人员都要认识到:需要用处理创伤病人的方式来迅速分检病人,实施各种治疗措施就诊—溶栓的时间为30分钟内就诊—PCI（door-to-balloon）的时间为90分钟内这个时间应视为可接受的最长时间,尽量缩短时间,开始越早,预后越好急诊PCI条件的机构对于接诊的AMI患者该如何决策?是留住患者就地溶栓,还是立即转院PCI?早期试别ST段抬高型急性心梗病史、症状、12导联(
6、必要时18导联)心电图检查,高度怀疑而无禁忌证的患者应予200~300mg阿司匹林咀嚼片ST段抬高型急性心梗院前溶栓?转运？开始越早,预后越好具备条件：专业人员、心电图、监护和除颤设备，能与医院随时联系运送时间超过60min时,实施院前溶栓高危患者和有溶栓禁忌的患者,则应直接送至可行PCI或CABG的中心行血运重建病人到达急诊室如何选择？介入（PCI）治疗还是溶栓治疗开始越早,预后越好具备以下条件时,首选PCI1.PCI有熟练技术:心外科支持,且介入所需的时间比溶栓时间相比<1h2.高危患者:心源性休克或Killip分级3
7、级以上、(心源性休克等高危患者时间限制可以放宽一些,心梗36h、心源性休克18h内仍应争取行PCI)下列情况首选溶栓如果患者起病时间小于3h没有高危情况,没有再灌注禁忌证时,既可以马上PCI,也可以溶栓治疗，首选溶栓。如行介人治疗时间耽搁较长;缺乏熟练PCI操作人员!导管室不能使用!血管入路困难等循证医学数个临床试验的亚组分析显示,发病>3h接受治疗,溶栓组死亡率明显高于直接PCI组;而在3h这一时间窗以内,两种策略效果相似急性心肌梗死的直接PCI挽救心肌和挽救生命的价值和获益程度强烈依赖于有效干预距发病的时间到达医院至球
8、囊开始扩张时间超过90min时,介入治疗无明显优势，延误时间!不能及早进行介入治疗,心肌会发生不可逆转的坏死,这时即使使用最好的支架开通血管,也仅犹如是使用先进的灌溉设备去浇灌不长庄稼的不毛之地,几乎没有意义,治疗时间越晚，挽救心肌和生命的程度越小介入治疗优于早期溶栓治疗仅见于40%的高危患者循证医学补
