一、申请表(样表)

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1、附件2工程勘察资质申请表申报企业：XXXXXXXXXXXXXXX（公章）填报日期：XXXX年XX月XX日30填表须知一、《工程勘察资质申请表》系申请工程勘察资质的专用表格。二、本表要求用计算机打印，格式规范，不得涂改。三、申请企业在申请工程勘察资质时需提交本表，为便于档案管理，申请企业所提交的申请表必须和标准申请表的规格一致，纸张应为A4纸。申请表应与附件材料分开，其他要求提交的材料统一收集在附件材料中。四、申请企业应按要求逐项填报有关内容，需提交表中未列出的内容时，可在附件材料中说明。各页如纸张

2、不够，可加附页。五、申请企业填报材料必须真实，审查部门所做结论必须客观、明确，如有虚报、造假行为，一经查实，将按有关规定严肃处理。初审部门审查意见表30企业名称此次申请内容现有资质等级范围首次申请□升级□增项□延续□重新核定□吸收合并□整体改制□跨省变更□其他□指标类别序号考核指标审查标准审查认定值达标情况综合指标1注册资本2机构章程------------3资质证书------------4办公场所或房屋租赁合同------------5其他（改制证明、设备等）人员指标6主要技术负责人或总工程师

3、7主要专业技术人员业绩指标8工程业绩诚信记录1串通投标、弄虚作假、发生重大质量安全事故2违反国家工程建设强制性标准3超越资质等级承揽业务4其他违反法律、法规行为核验原件与复印件是否一致：是□否□核验人签字：（此栏内应填写明确意见）负责人（签字）：初审部门（盖章）：年月日注：1.初审部门印章应为本单位公章或行政许可专用章，内设机构印章无效；2.本表诚信记录涉及的纸质申报材料，经初审部门审查后，不再报住房城乡建设部，由初审部门在有效期内保管；综合、人员和业绩指标涉及的纸质申报材料初审后上报住房城乡建设

4、部审查。30本人郑重声明：本企业此次填报的《工程勘察资质申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次资质申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受住房城乡建设主管部门及其他有关部门依法给予的处罚。企业法定代表人：（签名）（公章）年月日企业法定代表人声明30申请情况现有资质及取得时间此次申请内容首次申请□升级□增项□延续□重新核定□吸收合并□整体改制□跨省变更□其他□工程勘察资质类别及等级□综合资质□专业资质：□岩土工程（分项

5、）专业资质：□劳务资质：　　　　法定代表人（签名）公章30一、企业基本情况企业名称法定代表人职务总工程师学历职称工程勘察工龄所学专业执业资格通讯地址邮政编码电话企业上级主管隶属关系（国资委、地方、其他）最早成立时间营业执照注册号企业性质组织机构代码资质证书编号注册资本（万元）3060岁及以下工程勘察专业技术人员、技术工人情况人员总数：人其中：1.注册人员：人2.高级专业技术职称：人3.中级专业技术职称：人4.初级专业技术职称：人5.技术工人：人注：本表有关人员情况的栏目均按企业实际人员情况填写。二

6、、企业主要技术负责人情况表30姓名性别年龄学历职称所学专业执业资格工程勘察工龄身份证号注：本表中人员需提供《专业技术人员基本情况及业绩表》。三、从事工程勘察注册人员情况一览表30序号姓名年龄从事专业注册专业及等级注册证书号（执业印章号）是否离退休身份证号码本人签名注:1.本表中的注册人员为与所申请工程勘察资质相关的人员,与所申请工程勘察资质无关的人员可不必填写；2.本表按注册土木工程师（岩土）、一级注册结构工程师的顺序填写；3.本表中人员需提供《专业技术人员基本情况及业绩表》。30序号姓名性别年龄

7、职称学历所学专业所在专业技术岗位工程勘察工龄身份证号码本人签名一岩土工程或岩土工程（分项）主导专业非主导专业二水文地质勘察主导专业非主导专业四、从事工程勘察非注册专业技术人员情况一览表三工程测量主导专业非主导专业注：1.本表中的人员为与所申请工程勘察资质相关的人员,与所申请工程勘察资质无关的人员不必填写；2.本表主要专业技术人员按照先主导专业后非主导专业顺序填写；3.本表中主导专业非注册人员需提供《专业技术人员基本情况及业绩表》。30五、从事工程勘察专业技术工人情况一览表序号姓名性别年龄所在专业技

8、术岗位身份证号码本人签名注：本表中的人员为与所请工程勘察资质相关的人员,与所申请工程勘察资质无关的人员不必填写。六、企业业绩序号工程勘察类型工程勘察项目名称项目所在地项目规模等级项目规模指标工作起止时间建成时间备注一岩土工程或岩土工程（分项）二水文地质勘察30三工程测量注：1.工程勘察资质标准中对企业业绩有考核要求的需填写此表；2.项目规模等级、项目规模指标按新《标准》附件3《工程勘察项目规模划分表》填写。30七、技术装备概况序号技术装备名称型号规格数量性能用途备注30八、主要专业