医疗机构基本情况

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1、医疗机构基本情况医疗机构名称医疗机构代码地址邮政编码电话床位数平均日门诊量医疗机构负责人姓名医疗管理部门负责人姓名药学部门负责人姓名签名签名签名印鉴印鉴印鉴药学部门负责人于年月毕业于现职称采购人员姓名身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□签名印鉴医疗机构公章年月日批准单位意见批准单位公章年月日《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表医疗机构名称医疗机构代码地址电话号码邮政编码床位数平均日门诊量具有麻醉药品、第一类精神药品处方权执业医师数量医疗机构公章：年月日药学部门负责人签章医疗机构法定代表人（负责人）签章批准单位意见审核人签

2、字：（公章）年月日注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数。河北省医疗机构麻醉药品和第一类精神药品采购明晰表购用单位名称：印鉴卡编号：地址：采购日期：年月日品名规格单位数量上期购入支出结存本期购入本期核售医疗机构医疗机构负责人印章及签字核受单位（公章）（盖章）医疗管理部门负责人印章及签字药学部门负责人印章及签字供应日期：年月日备注1、采购明晰表上的印章及签字要与印鉴卡上的印鉴及签字相符。2、此表一式两份在医药经营单位供应并盖间后一份留存经营单位，一份留存医疗机构。3、此表留存2年备查。