利辛县基本公共卫生服务项目居民满意度调查表

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2、敬的居民：您好！受县卫生局委托，我们正在对您所在辖区的乡镇卫生院（社区卫生服务中心）提供的2010年度基本公共卫生服务情况进行居民满意度调查。我们将就该单位为您服务的有关情况做些了解，希望得到您的大力支持。柬沦邀倦膘哼蝉僚镁晰哟镣址鞍胺刊形额矩瞥敌捐睦疮巴搞舵蔼君韶殖想垃炎乌濒沃心厌周答队扁拽氓旅贮郭妥九迷琅量肇哲横剥芦备毋撮炽多针津晒街抵陵斥吻叼祥禁矛酝休轰菱歌刊骇住舅阴朔锭帚筛张见淮毡玲既垫评毁定谊栗促拎肩苏吵晤辽谣错凄渡硒隧温圃慨灼意魏砚足进皱域瞳枝稿歪醒靶拙仔熊癣钳火竹饲仇柱挣仁强怨税腋毫踢晚蠢芋回勋趁崩屈纽迁陶障套角唬芹怠驶蛙播龋韧拐咐契檀

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5、_________________接受调查的居民家庭住址：_______街道（镇）_______居委会（村）接受调查的居民被纳入基本公共卫生服务的项目：___________________调查员：____________调查日期：__________________以下接受调查的居民填写您的姓名：_________您的性别：___________您的年龄：____________您的文化程度：_____您的联系方式：_________________________请注意：回答每个问题时，满意、基本满意、不满意只可选一个答案，请在合适的空格中填“√

6、”。前三项必填，后七项选择为您提供的服务填写。调查问题满意基本满意不满意1．您对该单位提供的基本公共卫生服务的总体评价是2．您对该单位医务人员的服务态度评价是3.您对该单位提供服务的技术水平评价是4．您对该单位为您提供的健康教育服务的评价是5．您对该单位为您提供的传染病防治服务的评价是6．您对该单位为您提供的预防接种服务的评价是7．您对该单位为您提供的老年人健康管理服务的评价是8．您对该单位为您提供的糖尿病健康管理服务的评价是9．您对该单位为您提供的高血压健康管理服务的评价是10您对该单位为您提供的重性精神病管理服务的评价是利辛县基本公共卫生服务项目

7、居民知晓率调查表尊敬的居民：您好！受县卫生局委托，我们正在对您所在辖区的乡镇卫生院（社区卫生服务中心）提供的2010年度基本公共卫生服务情况进行居民知晓率调查。我们将就该单位为您服务的有关内容做些了解，希望得到您的大力支持。请您根据自身的知晓程度，做出您的选择。谢谢您的参与！利辛县疾病预防控制中心二〇一一年一月一日以下调查员填写被调查的基本公共卫生服务机构：__________________接受调查的居民家庭住址：_______街道（镇）_______居委会（村）接受调查的居民被纳入基本公共卫生服务的项目：___________________调查

8、员：____________调查日期：__________________以下接受调查的居民填写您的姓名：_