医院质量管理与持续改进方案

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1、***医院医疗质量管理与持续改进方案一、健全医疗质量管理组织，明确职责：医院成立院科两级质量管理组织。  1、医院成立医疗质量管理委员会，由院长担任医疗质量管理委员会主任，由分管院长负责，医务科、护理部及主要临床、医技科主任组成。医疗质量管理委员会的职责：负责制定，修改全院的医疗护理、医技质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。  

2、   2、科室成立质控小组。各临床、医技科室设立质控小组。组长由科主任担任，副组长由护士长担任，设立一名兼职质控员（由主治医师或高年资医师担任）协助科主任、护士长负责本科室医疗质量，医疗安全管理与控制的具体工作。质控小组的职责是：（1）负责本科室医疗质量，医疗安全管理与控制，质控小组定期对科室医疗质量，医疗安全进行检查，考核评价，对各种记录进行检查，将结果记录在相关的质量安全管理考核记录中，将考核结果与个人薪酬挂钩；（2）负责本科室各种医疗文书的检查，每月必须将本科室的病历在交病案室归档以前，逐份、逐页、逐项全面仔细地进行审查，对缺项、缺页或

3、者书写不合格的，必须督促当事医师重新书写，不合格的病历，一律不允许归档。对于各种缺陷要登记，作为对个人考核的依据；（3）负责本科室医疗安全防范监督，督促全体人员，严格执行各项规章制度和操作规程。提高服务意识，杜绝医疗事故发生，避免发生差错和缺陷，及时化解医患矛盾，调解医疗纠纷；（4）负责本科室各种质控记录的填写与检查；（5）负责本科室质控相关制度落实、奖惩；（6）定期将本科室医疗质量、医疗安全管理工作的情况向院医疗质量管理委员会报告。二、医疗质量管理内容（一）基础医疗质量管理1、加强制度建设，落实各项规章制度、诊疗规范。修订并完善（1）核心制

4、度、岗位职责；（2）诊疗规范、操作技术常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准；（5）医疗质量应急处理机制与预案。2、严格依法执业，规范执业行为。3、对病历进行环节监控和终末监控，落实和检查有关病案的各项制度。4、合理用药，合理使用抗菌药物，控制医疗费用，落实和检查相关的制度。5、落实和检查医患沟通制度和病情告知制度，重点落实和检查各种知情同意书的签署情况。6、有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患，落实《医疗投诉管理办法》、《医疗纠纷、事故防范及处置预案》等。7、加强院感管理，落实和检查《医疗机构消毒技术规范》、《消毒隔离制

5、度》、《医护人员手卫生规范》、《突发医院感染事件应急预案》、《医院感染监测制度》、《医院感染报告制度》、《消毒灭菌质量控制制度》、《一次性无菌物品使用管理制度》等。8、加强传染病的及时报告，落实和检查《传染病疫情报告制度》。9、做好各种登记工作（1）交接班登记本（2）业务学习登记本（3）医疗差错事故登记本（4）疑难难危重病人讨论记录本（5）死亡病例的讨论记录本（6）术前病例讨论记录本（7）病案质量管理登记本（8）出入院病人登记本（9）单病种质量控制登记本（10）药物不良反应登记本（11）麻醉药品、精神药品登记本（12）传染病报告登记本（门诊和

6、感染性疾病科室）（13）随访登记本（二）环节医疗质量管理：1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员明确自己的岗位职责，严格自觉履行，每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院、科要经常开展履行岗位职责教育。2、抓好科室质量管理。科室质量管理是环节管理的关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。3、抓好重点环节和薄弱环节的质量管理。（1）抓好交接班、三级医师查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。（2）抓好查对工作。（3）

7、做好危重病人、手术期病人和特殊病人的管理。（4）抓好临床输血管理，确保用血安全。（5）抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。（6）抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日及夜班抽查）在岗位情况。（7）做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病历不得修改。（8）做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，工作上能互相协作，确保工作正常运转。（9）实施零缺陷管理，

8、防止差错事故发生。（10）持证上岗，严格执业准入。（11）在医疗过程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，由医务人员核对后纠正