健康档案的建立与管理

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1、健康档案的建立与管理掌握：1．建立健康档案的目的；2．居民个人和家庭健康档案的基本内容；3．健康档案建立的原则。熟悉：社区健康档案了解：1.健康档案管理；2.健康档案的计算机管理。我国基本公共卫生服务免费项目（2011年版）1.建立居民健康档案2.健康教育3.预防接种4.0～6岁儿童健康管理5.孕产妇健康管理6.老年人健康管理7.慢性非传染性疾病健康管理（高血压、2型糖尿病）8.重性精神疾病患者管9.传染病及突发公共卫生事件报告和处理10.卫生监督协管一、居民健康档案的概念居民健康档案是医疗卫生保健服务中不可缺少的工具，是居民健康管理过程规范和科学的记录。它以居民个人健康为核心，贯穿整

2、个生命过程，涵盖各种健康相关因素，实现多渠道信息动态收集，是满足居民自我保健和健康管理、健康决策需要的信息资源。健康管理是以现代健康概念为核心（生理、心理和社会适应能力），适应新的医学模式转变（生理—心理—社会医学模式），弘扬“治未病”传统思想，运用管理学的理论和方法，通过对个体或群体健康状况及影响健康的危险因素进行全面检测、评估和干预，实现促进健康为目标的全人全程的健康服务过程，用最优化的资源投入获取最大的健康效益。一般将居民健康档案的内容分为个人健康档案、家庭健康档案和社区健康档案三个部分。1.个人健康档案：是指自然人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各

3、项卫生服务记录的总和。个人健康档案包括两部分内容：（1）以问题为导向的健康问题记录：以问题为导向的健康问题记录通常包括病人的基础资料、健康问题目录、问题描述、病程流程表、化验及检查的项目及结果、转会诊记录等。（2）以预防为导向的记录：以预防为导向的记录通常包括预防接种、周期性健康检查、儿童生长与发育评价、病人教育、危险因素筛查及评价等，通过预防服务的实施，达到早期发现疾病及相关危险因素，并加以干预的目的。HightideagainstCCPbloodyanTomb,CommunistPartymembersandpartoftheexposedTombareavacatedbyprog

4、ressiveyouth.IvisitedinBeijingin1985whenitwasoldundergroundcomrade,sisterofYaoZhiyingYaoMuzheng(thenDeputyDirectoroftheexternaltrademagazineforthepromotionofinternationaltrade,deshengmenWai,theReed2.个人健康档案：是以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、疾病动态、预防保健服务利用情况等的文件材料。主要包括家庭的基本资料、家系图、家庭生活周期、家庭卫生保

5、健、家庭主要问题目录及问题描述和家庭各成员的健康档案，是实施以家庭为单位的医疗保健的重要参考资料。3.社区健康档案：社区健康档案是记录社区自身特征和居民健康状况的资料库。以社区为单位，通过入户居民卫生调查、现场调查和现有资料搜集等方法，收集和记录反映主要健康特征、环境特征以及资料及其利用状况的信息，并在系统分析的基础上评价居民健康需求，最终达到以社区为导向，进行整体性、协调性医疗保健服务的目的。二、建立居民健康档案的目的1.掌握居民的基本情况和健康状况，了解其危险因素，为有针对性服务提供依据。2.开展全科医疗服务3.为制定社区卫生保健规划、合理利用卫生资源提供依据4.评价医务人员的服务

6、质量和技术水平。5.是医学教学科研的重要参考资料。6.为司法工作提供依据。三、居民健康档案的基本内容（一）个体健康档案1.以问题为导向的个人健康问题记录：封面、封二、个体基本资料内容、健康问题目录、病情流程表、问题描述及进展记录（SOAP）。个体基本资料内容：既往健康状况：主要医疗、生活事件等。个体特征：气质类型、个性倾向、能力(语言表达、记忆、注意、想象、思维能力)等。健康行为资料：生活习惯与行为、就医行为、社会适应能力、精神状况评价等。家庭生活史：家族史、遗传疾病史、家族成员主要疾患、家庭生活主要事件等。生物学基础资料：身高、体重、学压等。预防医学资料：周期性健康体检、自我保健观念

7、和技能等。HightideagainstCCPbloodyanTomb,CommunistPartymembersandpartoftheexposedTombareavacatedbyprogressiveyouth.IvisitedinBeijingin1985whenitwasoldundergroundcomrade,sisterofYaoZhiyingYaoMuzheng(thenDeputyDirectoroftheexternal