深圳家庭健康调查问卷

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1、深圳家庭健康调查问卷幸福家庭，健康维系。为了全面了解深圳市的家庭的健康观念和健康行为，由深圳市关爱办、深圳特区报联合开展此次“2009深圳家庭健康”专题调查。第一部分主体问卷1、您本人是否参加社会医疗保险?A、是B、否2、您配偶是否参加社会医疗保险?A、是B、否3、您的孩子是否参加少儿医疗保险？A、是B、否4、您和家庭成员是否购买了商业医疗保险？A、是（家庭成员：、、、）B、否5、您认为您们家的居住和生活环境如何？A、很好B、一般C较差D、很差6、您的孩子有进行计划免疫接种吗？A、有B、没有C不知道7、您和家庭成员定期进行体检

2、吗？A、从不检查B、偶尔检查C定期检查D、其它8、您和家庭成员有定期参加运动和锻炼的习惯吗？A、从不参加B、偶尔参加C定期参加D、其它9、您家注重饮食规律吗？A、不重视B、偶尔重视C非常重视D、其它10、您家注重饮食营养和健康吗？A、不重视B、偶尔重视C非常重视D、其它11、您家重视作息时间规律吗？A、不重视B、偶尔重视C非常重视D、其它12、您家的健康主要是从哪里获得的？（最多可选3项）A、医生B、报刊书籍C、电视D、广播E、同事或朋友F、其它13、您家每月的保健支出大约是多少？A、100元以下B、100—300元C、300

3、—500元D、500元以上14、您觉得健康对家庭幸福重要吗？A、不重要B、重要C、非常重要15、您和家庭成员有吸烟的习惯吗？A、有（家庭成员：、、、）B、没有16、您和家庭成员有喝酒的习惯吗？A、有（家庭成员：、、、）B、没有17、请您在刻度尺上，指出最能代表您最近健康状况好坏的那一点├——┼——┼——┼——┼——┼——┼——┼——┼——┼——┤010　20　30　40　5060708090100最差健康状况最好健康状况第二部分家庭基本情况下面是您的基本信息，仅作为统计分析使用，并对外保密1、您的性别是？A、男B、女2、您的年

4、龄是？A、20～25岁  B、26～35岁  C、36～45岁D、46～55岁E、56～65岁 F、66岁以上3、您目前同住的其他家庭成员有人，包括：A、配偶B、父亲C、母亲D、配偶父亲E、配偶母亲F、儿子（）G、女儿（）F、其他4、您的职业是？A、公务员B、普通职员C、管理人员D、科研技术人员E、自由职业者F、个体/私营业主G、专职家庭主妇H、待业人员I、其他5、您配偶的职业是？A、公务员B、普通职员C、管理人员D、科研技术人员E、自由职业者F、个体/私营业主G、专职家庭主妇H、待业人员I、其他6、您的最高学历是？A、硕士及

5、以上B、本科C、大专D、中专、高中E、初中及以下7、您配偶的最高学历是？A、硕士及以上B、本科C、大专D、中专、高中E、初中及以下8、您家庭平均收入（指全部收入）大约是？A、20000元以下B、20000＿50000元C、50000＿80000元D、80000＿100000元E、100000＿15000元F、15000＿200000元G、200000＿300000元H、300000元以上9、您的联系电话是：