手术治疗知情同意书

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1、通榆县红十字医院姓名：住院号：手术治疗知情同意书患者姓名:性别：年龄：住院号：病房号：病床号：术前诊断：拟行手术名称：手术中、手术后可能出现的并发症和手术风险等情况：1麻醉意外，心脏骤停，呼吸和循环衰竭。2术中失血过多休克、术中决定术式，术中可能出现心脑及其他意外。3术后因切口感染切口延期愈合、不愈合4.术中放置引流，术中决定术式5.心脑肺肾并发症（心梗，脑梗，脑出血，重要器官栓塞等），危及生命6.其他难以预料的并发症，危及生命的可能。告知者(签字)年月日患方意见：手术中可能出现的危险，并发症等情况医师已向患者本人（患方家属）告知交代，患者方面充分考

2、虑和理解可能遇到的风险，经权衡利弊，同意选择并接受该项诊疗服务。接受手术过程中，如遇不能独立行使知情同意权力的情况，同意由代理人代行知情同意权，具体委托《见患者知情同意权授权委托书》患者签字或画押：年月日（代理人签字或画押）年月日手术治疗知情同意书theprovisionsofelectricpowerconstructionengineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofatotalscor

3、eof95orabove;2.4.1.2regulatedWeldingNDTinspection100%,regulatedweldingapassingrateof>99%,andweldbeadappearance;2.4.1.3boilerhydraulic通榆县红十字医院姓名：住院号：患者姓名：性别：年龄：住院号：病房号：病床号：术前诊断：拟行手术名称：手术中、手术后可能出现的并发症和手术风险等情况：1我理解任何手术麻醉都存在风险。2我理解任何所用药物都有可能产生副作用，包括恶心，皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危至生命。3我理解此手术可

4、能发生的危险。1）心脑血管意外（心梗，脑梗，重要器官栓塞等），危及生命2）术中副损伤（神经损伤致下肢感觉异常，足背屈伸受限，血管损伤致出血，影响远肢端活动）3）术后感染，伤口不愈合，伤口瘢痕。4）术后复发的可能，5）下肢静脉炎，静脉血栓的可能。6）如囊肿与肌组织粘连重，需做部分肌腱，肌肉组织切除，小腿肌力受影响7）其它目前无法预计的风险和并发症告知者(签字)年月日患方意见：手术中可能出现的危险，并发症等情况医师已向患者本人（患方家属）告知交代，患者方面充分考虑和理解可能遇到的风险，经权衡利弊，同意选择并接受该项诊疗服务。接受手术过程中，如遇不能独立行

5、使知情同意权力的情况，同意由代理人代行知情同意权，具体委托《见患者知情同意权授权委托书》患者签字或画押：年月日（代理人签字或画押年月日）手术治疗知情同意书患者姓名：性别：年龄：住院号：病房号：病床号：theprovisionsofelectricpowerconstructionengineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofatotalscoreof95orabove;2.4.1.2regu

6、latedWeldingNDTinspection100%,regulatedweldingapassingrateof>99%,andweldbeadappearance;2.4.1.3boilerhydraulic通榆县红十字医院姓名：住院号：术前诊断：拟行手术名称：手术中、手术后可能出现的并发症和手术风险等情况：1麻醉意外，呼吸和循环衰竭；2术中副损伤，术中失血过多休克；3、因阑尾坏疽或形成脓肿不能切除，术中决定术式；4、术中有放置引流可能；5、粘连较重，肠管损伤，肠瘘；6、术后腹腔脓肿形成可能；7、术后粘连性肠梗阻，二次手术的可能；8、阑尾残

7、端炎；9、术后切口感染，切口延期愈合；10、该患患有冠心病，高心病，肺气肿，术中及术后可能出现心脏骤停、脑出血、脑血栓加重等严重性并发症，可至死亡，由于上述原因所致死亡，医院不承担任何责任，一切后果自负；11、术后并发心、脑、肺、肾及其他难以预料的意外，危及生命的可能。告知者(签字)年月日患方意见：手术中可能出现的危险，并发症等情况医师已向患者本人（患方家属）告知交代，患者方面充分考虑和理解可能遇到的风险，经权衡利弊，同意选择并接受该项诊疗服务。接受手术过程中，如遇不能独立行使知情同意权力的情况，同意由代理人代行知情同意权，具体委托《见患者知情同意权

8、授权委托书》患者签字或画押：年月日（代理人签字或画押年月日）手术知情同意书患者姓名:性别：-年龄：住院号：病