肠结核和结核性腹膜炎_1

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1、内科学第四篇消化系统疾病第七章肠结核和结核性腹膜炎主讲周毅课时安排：2节教学课型：理论课教学目的要求：掌握：肠结核和结核性腹膜炎的临床表现和诊断及鉴别诊断、治疗。熟悉：病理、实验室和其他检查。了解：病因和发病机理教学重点难点重点：临床表现、诊断、治疗难点:诊断和鉴别诊断教学方法：课堂讲授教学手段：多媒体教学第一节肠结核一、肠结核定义:是结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染。二.病因和发病机理(一)病因◆人型结核分枝杆菌：主要◆未经消毒的带菌牛奶或乳制品：牛型结核杆菌◇结核杆菌引起结核病。◇对人类致病的有人型结核杆菌和牛型结核杆菌。◇非典型分枝杆菌也可引起结核样病变，但少见。（二）

2、发病机制1.传播途径◇经口感染:吞下结核杆菌◇密切接触:开放性结核患者◇血行播散:粟粒型结核◇直接蔓延:女性生殖器官结核慢性纤维空洞型肺结核2.病变主要部位:回肓部◇粪便在回肓部停留较久:增加感染机会◇结核杆菌易侵犯淋巴结织,回肓部淋巴丰富3.发病机制◇结核分枝杆菌不产生内、外毒素。◇其致病性可能与细菌在组织细胞内大量繁殖引起的炎症，菌体成分和代谢物质的毒性以及机体对菌体成分产生的免疫损伤有关。◇致病条件：入侵结核杆菌数量多、毒力强、人体免疫机能降低。三.病理(一)主要部位:回肓部即回肓瓣及其相邻的回肠和结肠次要部位:依次为升结肠空肠横结肠降结肠阑尾十二指肠和乙状结肠(二)肠结核

3、分型1.溃疡型肠结核◇肠壁淋巴结织:充血、水肿、炎症渗出性病变干酷样坏死溃疡。2.增生型肠结核◇病变多在回肓部◇可有大量结核肉芽肿和纤维组织增生瘤样肿块突入肠腔肠腔狭窄,引起梗阻3.混合型结核定义:兼有溃疡型肠结核和增生型肠结核,称为混合型或溃疡增生型肠结核。三.临床表现（一）腹痛◆疼痛部位：右下腹或脐周◆疼痛性质：痉挛性阵痛伴肠鸣，进餐后加重。◆疼痛产生机制：进餐胃肠反射或肠内容物致局部肠痉挛。◆体征：右下腹部多有压痛（二）腹泻与便秘◆腹泻：溃疡型肠结核主要症状表现：2-4次/日，重症者10余次/日糊样大便，不含脓血，无里急后重。◆便秘：增生型肠结核主要症状与病变引起的肠功能紊

4、乱有关。（三）腹部肿块◆多位于右下腹，固定、质地中等。(四)全身症状和肠外结核表现1.结核毒血症状:多见于溃疡型肠结核◇长期发热不,热型不固定,多伴有盗汗。◇倦怠、消瘦、贫血◇营善不良表现2.并发症:肠梗阻多见四.实验室和其他检查(一)实验室检查1.贫血:轻度贫血HB＜110g/L(女性）HB＜120g/L(男性）中度贫血HB＜90g/L2.血沉（红细胞沉降率：ESR)：明显升高将抗凝血放入血沉管中垂直静置，红细胞由于密度较大而下沉。通常以红细胞在第一小时末下沉的距离表示红细胞的沉降速度，称为红细胞沉降率，即血沉。结核病活动程度指标之一。正常值：男性为0～15mm/1小时女性为0

5、～20mm/1小时3.大便镜检少量红细胞和脓细胞4.大便隐血试验：阳性5.结核菌素试验(PPD):强阳性旧结核菌素(OT)和结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)。结核菌素皮肤试验的操作步骤是：通常取0.1毫升结核菌素稀释液在左前臂掌侧中、下1/3交界处皮肤作皮内注射，使之形成6-10毫米皮丘。在注射后48-72小时根据前臂注射部位皮肤硬结直径的测定结果来确定反应强度结果:◇皮肤硬结直径小于5毫米为阴性；◇硬结直径在5-9毫米之间为弱阳性；◇硬结直径在10-19毫米之间为阳性反应；◇硬结直径大于20毫米者为强阳性反应；◇除硬结外，皮肤上还有水疱、坏死或淋巴管炎者为极强阳性反应。(二)X线

6、检查1.溃疡型肠结核:常表现为肠管痉挛收缩、张力增高、有激惹征象，粘膜皱襞紊乱。病变常见于回肠下段。2.钡餐检查:回肠末端、盲肠及部分升结肠始终充盈不良或收缩成细线状，而其上下肠管则充盈正常，此改变是激惹征象，又称之为跳跃征，当肠管充盈时，其肠管边缘呈不规则锯齿状，病变段粘膜纹紊乱增粗，有时可见小龛影。思考题:1.溃疡性肠结核X线钡剂跳跃征是指（C）A.病变肠粘膜邹襞粗乱B.肠腔变窄、肠段收缩、回肓肠正常角度消失C.病变肠段呈激惹征象，钡剂排空快,充盈不佳,而病变的上、下段则充盈良好.D.肠间的瘘管形成E.回肠末段呈线样征(三)结肠镜检查◇直观:肠粘膜充血、水肿、溃疡形成◇炎性息

7、肉◇肠腔变窄◇活检五.诊断和鉴别诊断(一)诊断依据:P4031.中青年患者有肠外结核,主要是肺结核;2.临床表现有:腹泻、腹痛、右下腹压痛，也可有肿块，原因不明的肠梗阻，伴发热、盗汗等结核毒血症状。3.X线小肠钡剂检查发现跳跃征、溃疡、肠管变形和肠腔狭窄等征象；4.结肠镜检查:肠粘膜炎症、溃疡、炎症息肉、或肠腔狭窄等。5.PPD试验阳性。（二）鉴别诊断1.克罗恩病：P404表4-7-1表鉴别2.右侧结肠癌◇年龄多在40岁以上◇无结核中毒症状◇结肠镜活检可确诊六.治疗(一)休息与营