顽固性心衰的治疗

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1、顽固性心衰的治疗1.合理使用利尿剂是基础（1）利尿剂在治疗心衰中的地位：①是惟一能够在心衰时控制液体潴留的药物；②能够较快缓解心衰症状；③试图用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）替代利尿剂的试验皆致肺郁血和外周水肿,但使用ACEI或/和β受体阻滞剂能有效地减少利尿剂的用量。（2）如何合理使用利尿剂：①“合理”之意为“恰当”，即力求达到无液体潴留；②利尿剂不足则仍有液体潴留，会降低对ACEI的反应，增大应用β受体阻滞剂的风险；③利尿剂过量会导致血容量不足，增加血管扩张剂发生低血压的危险，也加大使用ACEI/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）引起肾功能恶化的风险。（3）利尿剂的选择：襻利

2、尿剂增加尿钠排泄，可达滤过负荷的25%（而噻嗪类仅为5%~10%），且能增加自由水排出。肾功能不全时仍可有作用，但要加大剂量。在顽固性心衰襻利尿剂属首选；液体潴留轻时用噻嗪类即可。（4）利尿剂拮抗的处理：①口服改为静注，且一日多次并加大剂量；②联合作用于不同部位的利尿剂；③加用ACEI；④同时静滴低剂量的多巴胺（2~3mg·kg-1·min-1）。（5）利尿剂的不良反应及对策：①电解质紊乱，应避免两种排钾性利尿剂联合应用；可以采取排钾性利尿剂与保钾性利尿剂或ACEI联合应用；②低血压与氮质血症，如液体潴留较轻，应减少利尿剂用量；若持续液体潴留，表示心衰恶化致肾血流灌注不足，应同时加

3、用扩血管药或正性肌力药物；③加重神经-激素系统激活。此时心率增快及电解质紊乱更趋严重，对策是酌减利尿剂用量或合并使用ACEI。2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂居重要地位（1）ACEI是治疗心衰的首选药物和基石：①适应证：a.全部收缩性心衰，必须使用ACEI。疗效在数周至数月显现，即使症状无改善，仍可降低心衰进展的危险性；b.在心衰A期（高危者）和B期应用，可预防或延缓心衰的发生；②正确用法：a.从小剂量开始，逐渐增量，早期一般副反应不影响长期应用；b.力求达到目标剂量，目标剂量不依据治疗反应确定，参考值：依那普利20～40mg/d，培哚普利8～16mg/d，雷米普

4、利5～10mg/d）。如果不能耐受目标剂量，可用中等的合适剂量，并维持，突然撤药可导致病情恶化。c.通常与利尿剂、β受体阻滞剂合用；d.用于治疗急性心肌梗死（AMI）后心衰，已证实可以降低死亡率的ACEI类药物有：卡托普利、依那普利、赖诺普利、培哚普利、雷米普利和群多普利。③禁忌证或慎用：禁忌证为无尿性肾衰、血管神经性水肿和妊娠；双侧肾动脉狭窄、收缩压（SBP）≤80mmHg、血清肌酐≥3.0mg/dl或血清钾≥5.5mmol/L慎用。（2）对ARB的评价：①《指南》提出“在慢性心力衰竭治疗中，ACEI是抑制RAAS的首选，但ARB是一个合理的替代品”；②AngⅡ的产生，仅10%是

5、通过ACE途径，而90%是通过Chymast（糜酶）途径。ARB在受体水平阻滞了AngⅡ的结合，较完全地阻遏了RAAS作用，故ARB抗心脏和血管重构可能比ACEI更有效；③ARB的治疗风险与ACEI相似。（3）醛固酮拮抗剂：①据RALES试验观察，安体舒通可使心衰恶化住院和死亡率分别降低30%和11%；②locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisC

6、arpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame螺内酯是应用最广的醛固酮拮抗剂，依普利酮（eplerenone）是新的醛固酮拮抗剂。3.β受体阻滞剂使用范围进一步扩大（1）循证医学依据：①长期治疗可改善左心功能，降低死亡率；②各种性质心脏病引起的心衰及各年龄组均可受益，尤其对伴有心肌缺血及（或）心律失常者可减少猝死；③有3种β受体阻滞剂在CHF治疗中显示降低死亡风险的益处——比索洛尔、琥珀酸美托洛尔和卡维地洛。（2）适应证：①对所有左室射血分数（LVEF）低下的CHF患者，包括无症状者，都应该尽早应用；②近期或曾

7、经发生过AMI的患者，无论射血分数如何，均应该使用；③顽固性心衰NYHA心功能Ⅳ级者，在严密观察下，可以与ACEI及利尿剂同用。（3）禁忌证：①不能应用于“抢救”急性左心衰；②支气管痉挛、心率＜60次/分、Ⅱ度房室传导阻滞；③明显液体潴留，需应用大量利尿剂者。（4）用法及监测：①当利尿剂已用至合适剂量，无明显液体潴留时开始用β受体阻滞剂；②从极小剂量开始，谨慎而缓慢地递增剂量，至最大耐受量，长期使用，越是缓慢增量，越能耐受，心功能改善常需3~6个月以上，剂量较大时，避