中医妇科学产后发热

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1、病案患者张某，女，28岁，教员。时值季秋，于产后第四天，因不慎寒暖，将息失宜，初觉形寒不适，体温不高，翌日恶寒高热，无汗身楚，恶露减少，小腹切痛。自服姜糖水一大碗，并西药解热镇痛片，汗出不解，晚间体温达40．6℃(腋下)。家属急邀往视，情词恳切。诊其体肤，炕烘蒸热．而不恶寒，颜面潮红，身半以上汗出如洗，口干频饮，便秘、溲黄、舌质红，苔干黄，脉浮数有力。产后发热目的要求1、掌握产后发热的定义及辨证论治，重点掌握感染邪毒型产后发热的传变规律及治疗2、熟悉产后发热的病因病机3、了解产后发热的预防和预后概述1、定义：产褥期内，出现发热持续不

2、退，或突然高热寒战，并伴有其它症状者，称之。与生理性发热鉴别：1、阴虚发热2、蒸乳热本病的感染邪毒型发热，与西医产褥感染可互参，可危及产妇生命，为死亡的四大原因之一，发病率为1％～7·2％。2、特点：时间性：产褥期内，多在产后24小时以后的10日多见。特殊内环境：多虚多瘀，血室正开热型不一:发热恶寒高热寒战乍寒乍热低热不退可伴有生殖道及全身症状:腹痛恶露异常全身症状3、沿革产后发热的记述最早见于：战国时代《内经·素问》“乳子而病热”。汉代《金匮要略》产后病有4条经文论治产后发热,占主要地位：分别为大承气汤、阳旦汤、竹叶汤证治，并在杂

3、病中提出“热入血室”病证及小柴胡汤治之。宋代《妇人大全良方》①首见“产后发热”病名②明确产后发热多虚多瘀的发病机理③“当作热入血室治之”明代《妇人规》最全面论述产后发热的辩证论治。清代《张氏医通》提出“三冲”、“三急”的危急重症。《医宗金鉴》提出“产后发热之故，非止一端”。叶天士、吴又可论产后发热列入到温病学中或热入血室论治。1964年版《中医妇科学·产后发热》编入“感染邪毒”型”，一直沿用至今。二、病因病机1感染邪毒：接生不慎护理不洁→邪毒乘机侵入胞宫，蔓延全身，不禁房事邪正交争→发热邪毒壅盛，或治不及时→热入营血，热陷心包→危及

4、生命2外感：产后百节空虚，腠理不密，卫阳不固，外邪乘虚侵入或正值暑期，感受暑邪→营卫不和而发热3血瘀：产后恶露不畅，当下不下，瘀血内停，阻碍气机，营卫不通，郁而发热。4血虚：产时、产后，失血过多，阴血骤虚，阳浮于外→血虚伤阴，相火偏旺→发热指分娩或产褥期生殖道的创面受到细菌的侵袭，引起生殖道局部的或全身的炎症变化，称为产褥感染。此病多发生在产后10天内，也可发生在产褥期的其他时间。过去产褥感染曾是产妇死亡的四大原因之一。现在，由于卫生条件的改善，采用无菌接生技术，抗生素的普遍应用，使炎症在早期就已得到控制，严重的产褥感染已很少发生。

5、但在偏远、落后的地区，产褥感染还威胁着产妇的生命。产褥感染病理及临床表现1急性外阴、阴道、宫颈炎2急性子宫内膜炎、子宫肌炎3急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎4急性盆腔腹膜炎、弥漫性腹膜炎5血栓性静脉炎、双侧股白肿：类杆菌或厌氧性链球菌是常见的致病菌，在血流淤滞或静脉壁受损的基础上，细菌分泌肝素酶，分解肝素，促成凝血，子宫壁胎盘面感染上述细菌后，引起盆腔血栓性静脉炎。下肢静脉炎多继发于盆腔静脉炎表现为驰张热，下肢持续性疼痛，局部静脉压痛或触及硬索状，使血液回流受阻，引起下肢水肿，皮肤发白，称“股白肿”6脓毒血症以及败血症感染血栓脱落进

6、入血液循环引起脓毒血症，，随后可发展为感染性休克和迁徙性脓肿（肺脓肿、左肾脓肿），如病原菌大量进入血液循环病繁殖形成败血症，表现为持续高热、寒战，全身明显的中度症候组昂可危及生命。三、诊断与鉴别诊断1、诊断：病史：妊娠晚期不节房事，产程不顺，接生不慎，产创护理不洁；产后失血过多，产后不禁房事，外感，情志不遂史等临床表现：发热为主，（发热恶寒高热寒战乍寒乍热、低热不退）伴全身及生殖道症状。检查：关键是检查是否感染邪毒，此型重症威胁产妇生命。妇科检查：可发现生殖器官感染体征等辅助检查：血分析、胸透；血液、阴道或宫腔排出物的病菌培养十药敏

7、；B超：宫腔有无残留胎盘胎,盆腔有无脓肿。产褥感染可出现生殖道→全身脓毒败血症等。请看图片：2、鉴别诊断蒸乳发热、乳痈发热、产后小便淋痛病理：外阴、阴道、宫颈炎宫旁组织炎及脓肿形成盆腔腹膜炎、腹膜炎、胸膜炎菌血症、败血性肺炎血栓性静脉炎、双侧股白肿败血症、脓栓可见于肺、肾、甲状腺、眼、关节或其他器官。生殖器官感染途径图1粘膜上行性感染图3血循感染图2淋巴性感染急性输卵管炎深部静脉血栓形成血栓性静脉炎危重症处理1、产褥感染——支持疗法抗感染双黄连、穿琥宁、醒脑静急重证中西医结合2、产后中暑——迅速改善环境纠正酸中毒体征预防感染四、辨证

8、论治辨证要点：热型、腹痛、恶露王淑贞《实用妇产科学》P458指出：“约有1／3—1／2产褥感染首先出现的症状并不是发热。据国外报导44例死于阴道分娩的败血症患者，首先出现的症状是恶露异常，接着才出现的症状是发热；死于剖腹产后败血症的患