冠心病患者血脂异常的正确处理附病例分析讨论胡大一

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1、冠心病患者血脂异常的正确处理（附病例分析讨论）胡大一关于病例的检出（例1）门诊病历号：488366就诊日期03－03－03病史摘要：张XX，男性，42岁，已婚，发作性胸痛2年，近来走50米即胸痛，稍息，可自行缓解临床体检：心、肺、肝、脾，未见阳性体征ECG：静息ECG正常，平板运动试验ECG阳性UCG、X线：心肺均正常实验室检查：未查例1讨论一.问题：1.初诊的心内科患者,必须检查血脂?①是②否2.疑有CHD或CHD等危症者必须检查血脂?①是②否1.已有冠心病、脑血管病或周围动脉硬化者。2.有高血压、糖尿病、肥胖或吸烟者。3.有冠心病及动脉粥样硬化家族史者，尤其是直系亲属中有早发病或早病死

2、者。4.有黄瘤或黄疣者。5.有家族性血脂异常者。6.40岁以上男性。7.绝经后女性。----中国《血脂异常防治建议》二.哪些重点对象必须检查血脂?安全指标的重要性（例2）门诊病历号：488367就诊日期03-03－17病史摘要：李XX，女，52岁，近20多天于饱食后赶路时胸骨后闷痛，停止走步稍息即缓解。血压血糖均正常。ECG：静息ECG正常，胸痛发作时，ECG胸前导联ST段明显水平型压低伴冠状T实验室检查：TC4.9mmol/L(189.5mg/dL)TG2.26mmol/L(200mg/dL)HDL-C0.9mmol/L(34.8mg/dL)LDL-C2.95mmol/L(114.2mg/

3、dL)临床诊断：CHD初发劳力性AP；混合型血脂异常例2讨论问题：1.本例虽然检查了血脂,但是仍有重要不足?①是②否1)应补查安全指标?①是②否2)一开始就应该将血脂与安全指标一起查?①是②否3)必须查的血脂项目是TC,TG,HDL-C,LDL-C?①是②否4)基本的安全指标为ALT,CK?①是②否2.本例血脂未达标?①是②否1)首先应考虑LDL-C达标?①是②否2)首选药物应该是他汀类?①是②否3)可以先用常规剂量?①是②否调脂治疗中血脂与安全指标的监测一、服调脂药6－8周时应复查血脂及安全指标：血脂查TC、TG、HDL-C，LDL-C安全指标查ALT、CK二、按血脂水平判定疗效，疗效不满

4、意时，应考虑增大剂量或更换调脂药品种三、ALT>正常上限3倍和或CK>正常上限5倍，应减量或停药四、若有异常监测指标，应定期复查，追踪到恢复正常为止。选药与何时开始服药（例3）住院病历号：488369住院日期03－03－20病史摘要：王XX，男，62岁，近一年来骑车上下班时就胸痛，尤其是在上坡及顶风行驶时，常被迫停止前进稍息好转，平时ECG正常，平板运动试验阳性（＋），为进行冠造＋PCI而住院。患者血压正常，血糖、肝肾功能均正常，无烟酒嗜好入院查体：心、肺、肝、脾未见阳性体征实验室检查：*TC10.1mmol/L(360mg/dL),*TG2.6mmol/L(230mg/dL),*HDL-C

5、1.0mmol/L(39mg/dL),*LDL-C7.1mmol/L(275mg/dL),*ALT、CK、BUN、Cr均正常例3讨论一.本例诊断：CHD、劳力性AP、混合型血脂异常?①是②否二.治疗的首要目标是降低LDL-C?①是②否三.首选药物是他汀类药?①是②否四.应该用较强的力度,较大的剂量?①是②否五.至少在出院前就必须用上调脂药?①是②否药物选择一.高胆固醇血症-首选他汀类药二.高甘油三酯血症-首选贝特类药三.低HDL-C血症-治疗性生活方式改变（TLC），选药待定四.混合型血脂异常-以TC升高为主：首选他汀类药-若TG>500mg/dL：首选贝特类或烟酸类药先降低TG,-如TG<

6、500mg/dL仍将LDL-C达标作为首要目标，非HDL-C作为次要目标。应尽早开始服药（例4）住院病历号：488599住院日期：03－06－06病史摘要：高XX，男性，60岁，平素体健，血压正常，否认糖尿病，03－06－06清晨慢跑中突然剧烈胸痛，出大汗，急来急诊，查ECG示急性下壁MI，入CCU，一个月前查体血糖、肝肾功能正常，血脂不详诊断：冠心病AMI（下壁）例4讨论一.本例诊断CHD.AMI(下壁)?①是②否二.应该在AMI发病24小时内测定血脂值?①是②否三.应该尽早服用他汀类调药?①是②否四.对AMI入院者,在未知血脂测定结果时可以先服他汀类药?①是②否五.用药剂量至少一开始可以

7、大些,其后再按血脂水平调整?①是②否何时开始服调脂药血脂异常者应按NCEPATPIII或“中国血脂异常防治建议”进行处理因冠心病及其等危症住院者，出院前应给予服药ACS、PCI、CABG者应尽早给药他汀类药调脂作用外，还可抗炎、抗血凝、改善内皮功能，稳定斑块,缓解心绞痛等急性冠脉综合征早期应用他汀类药PTT(0-6小时)一级预防TexCAPS二级预防0-96小时MIRACL(4个月)48-120小时AtoZ0