肝素诱导血小板减少

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1、肝素诱导的血小板减少症(HIT)海南省农垦三亚医院神经内科何超明凝血酶原激活复合物的形成凝血酶原的激活纤维蛋白的形成Ca2+ⅫⅫaⅪⅨⅩ胶原/异物KHKⅩaⅤaCa2+PLⅪaⅨaⅧaCa2+PLⅩⅢⅦaCa2+PL组织损伤PKⅠ纤维蛋白单体（可溶）ⅡⅡa纤维蛋白多聚体(不可溶）aCa2+内源性途径外源性途径注：PK：前激肽释放酶K：激肽释放酶HK：高分子激肽原Ⅰ：纤维蛋白原Ⅱ：凝血酶原Ⅲ：组织因子Ⅳ：Ca2+Ⅷ：抗血友病因子Ⅸ：血浆凝血活酶成分：纤维蛋白稳定因子依赖维生素K的凝血因子：ⅡⅦⅨⅩ。其分子中均含有r-羧基谷氨酸，和Ca2+结合后可发生变构。除FⅢ外，其它凝血因子均存在

2、于新鲜血液中，且多数在肝内合成，当肝脏发生病变时可出现凝血功能障碍。除FⅣ是Ca2+外，其余凝血因子均为蛋白质。凝血过程HIT的定义HIT是指在应用肝素治疗后出现的血小板下降，临床分为I型和Ⅱ型。分型I型是非免疫介导的血小板下降，通常出现在肝素应用后1～4d，血小板数量只是轻度下降，罕见低于100×109／L，即使在不停用肝素的情况下，血小板也可在3d内恢复正常。Ⅱ型是一种抗体介导的免疫反应，通常发生在首次应用肝素后的5～14d，临床表现为血小板下降并伴有动静脉血栓形成的风险。其中最重要的抗原是PF4和肝素形成的复合物(PF4／H)，PF4／H和血小板抗体结合后导致血小板激活，新生

3、血栓形成。HIT的发病率在应用肝素的人群中，HIT的发病率约为(1～5)％。但其发生率与肝素类型、是否为手术患者、手术种类、等均有关，与普通肝素相比，在低分子肝素抗凝治疗的人群中HIT发生率相对较低，但也达到0．6％。HIT症状根据临床上应用肝素治疗后所诱发的血小板减少症的病程过程，可以分为暂时性血小板减少和持久性血小板减少。1.暂时性血小板减少大多数发生在肝素治疗开始后，血小板立即减少，但是，一般不低于50×109/L。可能与肝素对血小板的诱导聚集作用有关，肝素可以导致血小板发生暂时性的聚集和血小板黏附性升高，血小板在血管内被阻留，从而发生短暂性血小板减少症。HIT症状持久性血小

4、板减少较前者少见，一般发生于肝素治疗5～8天以后，若患者既往接受过肝素治疗,则可能立即发生血小板减少，血小板数可低于50×109/L，未见有低于10×109/L者。除了血小板减少以外，同时可以伴随有血栓形成和弥散性血管内凝血。出血症状少见，主要表现为血栓形成。有应用肝素的药物史结合实验室检查血小板减少即可诊断。HIT的诊断HIT的诊断主要依据临床评价和实验室检查两方面。临床评价主要依据“4Ts”标准，即基于血小板下降的程度、血小板下降与肝素应用的时间关系、有无新发血栓形成以及是否有其他原因可以解释的血小板下降这4项标准的评分系统(表1)。HIT的临床评分标准（4TS)评分血小板下降

5、程度血小板下降程度新发血栓形成其他血小板下降原因与肝素应用时间0血小板较基础下降小于30%＜4天（无肝素应用史)无新发血栓明确有其他原因或血小板小于10*10/l1血小板较基础下降30-50%＞10天，或时间不详＜1天现有新发或可疑血栓可能有或血小板10-19*10/l（在过去31-100天内肝素应用史)其他原因2血小板较基础下降大于50%5-10天，≤1天现有新发血栓明确无或血小板大于20*10/l（在过去30天内肝素应用史)其他原因注：0-3分，低度可疑4-5分中度可疑6-8分高度可疑HIT的诊断HIT是指在应用肝素治疗后出现的血小板下降，临床分为I型和Ⅱ型。I型是非免疫介导的

6、血小板下降，通常出现在肝素应用后1～4d，血小板数量只是轻度下降，罕见低于100×109／L，即使在不停用肝素的情况下，血小板也可在3d内恢复正常HIT的诊断。Ⅱ型是一种抗体介导的免疫反应，通常发生在首次应用肝素后的5～14d，临床表现为血小板下降并伴有动静脉血栓形成的风险。其中最重要的抗原是PF4和肝素形成的复合物(PF4／H)，PF4／H和血小板抗体结合后导致血小板激活，新生血栓形成。在应用肝素的人群中，HIT的发病率约为(1～5)％。但其发生率与肝素类型、是否为手术患者、手术种类、等均有关，与普通肝素相比，在低分子肝素抗凝治疗的人群中HIT发生率相对较低，但也达到0．6％HI

7、T的治疗抗凝治疗    本例患者的抗凝治疗与HIT患者的抗凝有共性也有其特殊性，可大致划分为3个阶段。(1)疑诊断HIT后的有效抗凝：HIT虽然引起血小板下降，但与其他原因引起的血小板下降不同，再发新生血栓的风险极高，而很少引起出血，因此治疗应以抗凝治疗为主。HIT的治疗HIT的发生机制是由于血小板和肝素形成了抗原抗体复合物，并诱发机体产生抗体，进而造成更大量的血小板破坏和消耗，因此产生了更多的血小板聚集，最终导致广泛的血栓形成。对此类患者应用肝素会促进抗原抗体反