急诊神内常见病课件

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1、急诊科常见神经内科多发病一、昏迷二、头痛三、癫痫与晕厥四、无力五、脑卒中昏迷昏迷是一种脑功能被高度抑制的病理状态，主要特征为意识障碍、随意运动消失、对外界刺激不起反应或出现病理反射活动，但生命体征尚存在。面对昏迷的病人应用力摇动，大声呼叫或给予强烈的疼痛刺激（如压眶）观察其反应，以确定是否处于睡眠状态、单纯性晕厥或假性昏迷状态（一种因精神因素所致的功能性不反应状态，常见于癔病）一、对于危及生命的紧急处理（一）、密切观察病情、稳定生命体征（二）、尽快完善实验室检查（三）、病因治疗1、低血糖2、阿片类药物过量3、低氧血症、高碳酸血症和酸碱中毒4、控制癫痫发作5、对于针尖样瞳孔的评价与处理（

2、1）阿片类药物过量（2）胆碱酯酶抑制剂中毒（3）桥脑或小脑出血（4）人为针尖样瞳孔（缩瞳药物，依色林、毛果芸香碱或吗啡滴眼药等）6、韦尼克（Wernicke）脑病：由于维生素B1缺乏引起的中枢神经系统病变综合征，酒精中毒、营养不良、慢性腹泻、结核感染和尿毒症等是本病的常见诱发原因，精神障碍、眼球运动异常、共济失调和多发性周围神经炎是本病的常见症状。治疗即立即静推维生素B1100mg或每日肌注400~600mg。但是，在给予维生素B1前，不宜给葡萄糖及皮质激素治疗，否则加重病情；维生素B1可导致过敏性休克，特别是经脉给药时，应密切观察。7、控制感染。二、进一步诊断与评估(一)病史采集1、

3、发病缓急急骤发病者多见于中毒、外伤、低血糖、阿-斯综合征和脑卒中等。渐进性发病者多见于中毒、代谢性脑病和中枢神经系统感染等。病情波动性大或有清醒后再昏迷者多见于硬膜外血肿等。2、伴发症状伴发脑膜刺激征者提示脑膜炎、SAH。伴抽搐者常见于高血压性脑病、子痫、脑卒中、脑炎、脑缺氧和尿毒症等。伴偏瘫者常见于脑外伤和脑卒中等。伴颅内高压症状者常见于颅内肿瘤、脓肿、血肿和脑水肿等。3、发病的环境和现场特点冬春季发病者有一氧化碳中毒、流行性脑膜炎和脑卒中可能，夏秋季发病者有乙脑、中毒性菌痢和中暑等的可能。晨起发病者有脑卒中、低血糖和一氧化碳中毒等可能。发病前有精神刺激者有癔病性昏迷可能。发病前有性

4、格和行为改变者有脑肿瘤和病毒性脑炎可能。4、既往史（二）、体格检查以神经系统检查为主主要应包括：呼吸类型、瞳孔大小、对光反射、眼球运动和眼底检查；玩偶实验（转动病人的头部，眼前庭系统完整者，眼球应向旋转的相反一侧）；疼痛反射（眼眶或压手指和脚趾）；自发性运动（提示癫痫状态）和病理反射等。若病人貌似昏迷，但能执行下列命令：“睁眼”或“看我的手指”。提示为闭锁综合征（桥脑基底部损害）。头痛头痛是指头颅上半部，即眉以上至枕下部的疼痛。广泛的头痛也包括面、颈和耳部的疼痛。头痛是临床上极为常见的症状，大约90%的人群一生中都经历过头痛，40岁以上经历过严重头痛者为40%，以头痛为主诉的病人

5、占急诊科就诊者的第9位。一、威胁生命问题的紧急处理1、头伤如果近期内有头伤史，应当按头伤涉及的有关问题进行评价。2、癫痫一次或多次的癫痫大发作亦会出现癫痫后头痛，癫痫本身也可以由严重的颅内病变，如硬膜下血肿、颅内肿瘤或脓肿等引起。3、局限性神经系统体征如果头痛、视乳头水肿和新的局限性神经系统体征相继出现者，常提示有颅内占位性病变（肿瘤、血肿等）的可能性。应当尽快进行影像学检查。4、新近发生的头痛是指过去没有头痛经历，新近出现的头痛或虽有头痛经历，但又出现了与以往不同类型或不同性质的头痛，则应立即进行仔细的评估。5、有脑膜炎或脑膜刺激征象的头痛突然发生的头痛或在数小时至数天内出现的亚急性

6、头痛又伴有脑膜刺激征者，提示有SAH或脑膜炎的可能。SAH常伴有脑膜刺激征，但年龄过小或高龄病人这些体征可以很轻或缺失。亦可有癫痫发作、精神错乱或昏迷，局限性神经缺陷症状或玻璃体下出血。如急诊CT仍未确诊，则腰穿很有必要。并宜在发病6小时以内进行，以排除出血性脑梗塞可能性。均匀一致的血性脑脊液支持SAH。如果出血量少或腰穿时间过早，一次检查不能确诊者，有必要重复检查。如有精神状态改变、局限性神经体征和发热者，提示有颅内感染可能，应在头部CT检查后再性腰穿检查，以免加重颅内高压或诱发脑疝可能。6、高血压脑病或先兆子痫和子痫严重的高血压，如高血压危象或子痫，由于血压骤然升高、脑血管严重而持

7、久的痉挛、脑血管循环的急性障碍，常有剧烈头痛、呕吐、黑朦、烦躁、抽搐、昏迷和视乳头水肿等危急征象。7、颞浅动脉炎8、颅旁结构疾病青光眼、中耳炎等。9、群体发病中毒二、进一步诊断与评估1、头痛发生的速度：急性头痛，有恶心、呕吐、意识障碍而无发热者，多为脑血管意外；有发热者多为急性颅内感染；头痛缓慢发生，进行性加重，多为颅内占位病变或感染中毒性疾病；持续数月缓慢发生的头痛不伴颅内高压征象者，多为紧张性头痛和各种疾病伴发的头痛；反复发生的头痛多为血管