重症感染诊治进展

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1、重庆医科大学附属第一医院中心ICU周发春重症感染诊治进展PCT3治疗4Sepsis概述1诊断2一、概述ACCP/SCCM对Sepsis相关疾病标准化定义：机体对感染的临床表现各器官系统出现功能障碍的情况感染或非感染致机体共同点：SIRSSIRS是基础和共同途径，MODS是最终结果疾病严重程度逐渐加重的过程SIRS发展过程中表现出序惯性2001华盛顿sepsis定义SIRS全身炎症反应综合症脓毒症=SIRS+感染1)一般指标2)炎症反应参数3)血流动力学参数4)器官功能障碍指标5)组织灌流参数会议建议应用PIRO系统:1)易感性（Predisposition）2)感染侵袭（Insultinfe

2、ction）3)机体反应（Response）4)器官功能不全（Organdysfunction）LevyMM,FinkMP,MarshallJC,etal.2001SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SISInternationalSepsisDefinitionsConference.CritCareMed.2003;31:1250-1256.SIRS、MODS与SEPSIS的关系INFECTION创伤烧伤胰腺炎缺血SIRSsepsisSEVERESEPSIS细菌其他病毒原虫真菌其他insultSIRS/CLSSepsisSevereSepsisSepticShockMODS/MOFi

3、nfection名词定义感染由于微生物的存在或微生物侵入正常无菌的机体组织而引发炎症反应的微生物现象。菌血症血液中存在活的细菌。可伴随或不伴随症状，但无全身炎症反应综合征的体征。全身炎症反应综合征各种严重损害使机体所产生的全身炎症反应。病人有2项或2项以上的下述临床表现（1）体温>38C或<36C；（2）心率>90次/分；（3）呼吸频率>20次/分或PaCO2<32mmHg；（4）白细胞计数>12x109/L。L或<4x109/L或未成熟细胞>10%。脓毒症继发于感染的全身炎症反应综合征。重症脓毒症脓毒症伴有器官功能障碍、低灌注或低血压。低灌注可表现为（但不限于）乳酸酸中毒、少尿或急性神志改

4、变。脓毒症所致低血压是指无其他导致低血压的原因而收缩压<90mmHg或较基础血压降低40mmHg以上。脓毒性休克虽经积极液体治疗仍存在低血压和低灌注的重症脓毒症。接受正性肌力或血管加压药治疗的病人可无低血压但仍有低灌注的表现。多器官功能障碍综合征急性疾病病人出现器官功能改变，不给予临床治疗已无法维持内环境的稳定。脓毒症及相关疾病的定义局限：环境未必一定无菌，而感染也未必一定有微生物所致（细菌毒素）infection临床可由任何部位的感染引起G-更易导致其发生40%-60%G-菌血症---SevereSepsis5%-10%G+或真菌血症----SevereSepsis约50%Septicsh

5、ock可有阳性的血培养结果Septiccemia败血症已不再使用泛指血中存在微生物或毒素二、诊断临床重于学术:1）一般生命体征2）炎症指标3）血流动力学指标4）器官功能障碍的指标5）组织灌注1．感染指标确诊或高度疑似的感染，具备下列临床特征：（1）发热（深部体温＞38.3℃）或低体温（深部体温＜36.0℃）（2）心率＞90次/分或＞不同年龄正常心率的二个标准差。（3）气促，呼吸频率＞30次/分2．炎症反应的生化学指标（1）白细胞增多（白细胞计数＞12×109／L）或白细胞减少（白细胞计数＜4×109／L），白细胞数正常但不成熟白细胞＞10%，淋巴细胞计数减少；（2）C反应蛋白（CRP）＞正常

6、2个标准差（3）前降钙素＞正常2个标准差（4）血浆内毒素＞正常2个标准差（5）血糖＞7.7mmol/L或110mg/dl（无糖尿病史）（4）血肌酐增加≥0.5mg/dl（5）高胆红素血症（总胆红质＞4mg/L，或70mmol/L）（6）血小板减少(＜100×109/L)或凝血异常（APTT＞60s或INR＞1.5）（7）腹胀（肠鸣音减少）持续时间＞24小时（8）意识状态GCS＜14分3．器官功能障碍指标（1）低血压状态（收缩压＜90mmHg，平均动脉压＜70mmHg，或成人收缩压下降值＞40mmHg）心排指数＜3.5L/min/m2（儿童心指数正常值高于成人，为3.5-5.5L/min/m2

7、）或皮肤出现花斑（2）低氧血症氧合指数PaO2/FiO2＜300或血清乳酸值＞3mmol/L（3）急性少尿（尿量＜0.5ml/kg/h持续2个小时以上）明显水肿或液体正平衡＞20ml/Kg超过24小时诊断指标---异常指标+临床表现+相对灵活+不拘泥于标准脓毒症：符合1中的两项以上和2中的一项以上指标者；严重脓毒症：在以上的基础上出现3中的任何一项以上指标者；MODS：出现3中的任何两项以上指标者。内毒素及炎