肺动脉栓塞的药物治疗胡大一

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1、肺栓塞的药物治疗北京大学人民医院心内科胡大一郭丹杰肺动脉栓塞pulmonaryembolism(PE)定义：为内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起的肺循环障碍的临床病理生理综合症，发生肺出血或坏死者称肺梗死。肺栓塞为一常见的心血管疾病，具有以下特点：发病率高—在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压。易漏诊和误诊—国内对肺栓塞的警惕性不高。不经治死亡率高—可高达20-30%，死亡率占全死亡原因的第三位。诊断明确并经过治疗者死亡率明显下降—可降至2-8%。为临床目的，欧洲心脏病学会肺栓塞工作组将PE分为两大类：大块PE和非大块PE。大块PE有休克和/或低血

2、压。若不属于上述情况则诊断为非大块PE。部分非大块PE的病人超声心动图表现为右室运动减弱。工作小组建议这个亚组命名为次大块PE。因为越来越多的证据表明，这些患者的预后与非大块PE且有心室功能正常的患者的预后可能不同。一般治疗：PE伴有血流动力学不稳定者应收入监护病房，监测血压、心率、呼吸、心电图及血气分析。患者影绝对卧床，胸痛严重者对症给予镇痛药如：吗啡、杜冷丁、可待因等。二、呼吸及循环支持：呼吸支持：缺氧及低碳酸血症在肺栓塞病人中是常见的。若PaO2<60-65mmHg，且心排血量降低时，应面罩给氧。如果需要机械通气，应注意避免血流动力学方面的副作用。

3、机械通气所致的胸腔内正压可使大块肺栓塞的病人静脉回流减少，右心衰恶化。循环支持：急性大块PE的病人多伴有血流动力学不稳定，主要是由于肺血管床的横截面积减少及已存在的心肺疾病所致。许多大块PE病人在出现症状后数小时即死亡，因此支持治疗非常重要。对于低血压或休克者，可静脉滴注多巴胺、阿拉明等，维持体循环收缩压在90mmHg以上。三、溶栓治疗：（一）溶栓治疗的益处：大块肺栓塞病人右室后负荷的增加可导致右室衰竭、体循环低血压及休克，这些均提示预后较差。溶栓治疗可改善上述血流动力学不稳定状态。溶栓治疗与单独应用肝素治疗比较有以下优点：可迅速溶解血栓，恢复肺组织再灌

4、注，使血流动力学参数迅速改善。有利于静脉栓子的溶解，有可能降低PE的复发率。可阻止慢性肺血管阻塞的发生、发展，从而将的肺动脉高压的的发生率。大块PE和非大块PE病人接受溶栓的受益不同。现有资料显示，溶栓治疗可提高大块PE病人的存活率。而对于次大块PE的病人，这种获益尚不十分明显。（二）溶栓治疗的指征和禁忌证：如果没有绝对禁忌证，所有大块PE病人都应接受溶栓治疗。对于血压正常、组织灌注正常而有临床和超声心动图右室功能不全证据（例如，次大块PE）的病人，如果没有禁忌证可以进行溶栓治疗。既不是大块又不是次大块PE病人不应接受溶栓治疗。PE溶栓治疗的指征为：大块

5、肺栓塞（超过2个肺叶血管）。肺栓塞伴休克。原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起的循环衰竭者。PE溶栓治疗的禁忌证：绝对禁忌证：1）活动性内出血2）近期的自发性颅内出血相对禁忌证：1）大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史（10天以内）。2）2月内缺血性中风。3）10天内胃肠道出血。4）15天内严重外伤。5）1月内神经外科或眼科手术6）控制不好的重度高血压（SBP>180mmHg，DBP>110mmHg）。7）近期心肺复苏8）血小板<100,000/mm39）妊娠10）感染性心内膜炎11）糖尿病出现视网膜病变12）肝、肾疾病13）出血性疾病（三）溶栓的时间

6、窗：溶栓的时间窗为症状发作后2周内。2周以上者也可能有效。（四）溶栓方案:1．美国食品药物管理局批准的溶栓方案：1)链激酶负荷量25万IU/30min，继10万IU/h维持24小时静脉滴注；2)尿激酶负荷量4400U/kg/10min，继4400U/kg/h维持24小时静脉滴注；3)rt-PA100mg/2h，持续静脉滴注。2．国内常用的溶栓方案为：1）UK2万IU/kg2小时静脉滴注；2）rt-PA50-100mg2小时静脉滴注。研究结果表明：三种溶栓剂具有相同的有效性及安全性。rt-PA2小时输注比UK和SK12-24小时输注能迅速使血凝块溶解，可更

7、快地改善血流动力学不稳定状态。3．有关负荷量冲击的问题负荷量冲击可在短时间内达到较高的药物溶度，可加速血凝块的溶解及降低出血的危险。但已有试验证实：rt-PA负荷量冲击并不比2小时输注方案更安全、有效。4．肺动脉内局部溶栓的优点：1）将溶栓药物直接注入肺动脉内，可更快和/或更安全地使血凝块溶解。2）局部药物浓度较高，只需较低的药物浓度即可产生与较高静脉药物浓度相同的疗效。3）减少出血的风险，特别是在低剂量用药时。肺动脉内溶栓的缺点：1）局部溶栓需要通过肺动脉导管，会增加血管穿刺部位出血的发生。2）若右心及髂、股静脉有血栓存在，肺动脉导管操作（尤其是经过股

8、静脉途径），可使血栓脱落，导致PE复发。肺动脉内溶栓与静脉溶栓比较：研究证实肺动