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时间:2018-08-30
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1、病历书写与病历分析口内高月华实验目的1、要求能够书写完整的病历。2、通过病案讨论,提高综合分析能力,巩固和加深对专业知识的理解,为应用理论于临床实践奠定基础。疾病诊断要点1、龋病:牙体硬组织色、形、质改变。鉴别诊断:釉质发育不全、釉质钙化不全、氟牙症、可复性牙髓炎。2、牙髓炎:自发性疼痛,不定位3、根尖病:咬合痛,或咬合不适4、牙龈炎:牙龈色形质改变,无附着丧失。5、牙周炎:牙周支持组织破坏病历分析病例1:患者宋某,男,14岁主诉:右下后牙进食出血半年。现病史:患者右下后牙有食物嵌塞史一年余,近半年来在进食时时常出血,不敢用患牙咀嚼,无自发痛及夜间痛史。口腔检查:46远
2、中合面龋坏,龋洞被一团鲜红色肉芽组织所充满,探之出血,蒂在牙龈。探痛(-),叩(-),冷(±),热(±)。要求:诊断,依据,治疗计划。病例2:患者赵某,女,35岁。主诉:右下后牙疼痛三个月,昨日起疼痛加重。现病史:三个月前右下后牙冷热刺激痛,昨日起疼痛呈阵发性,夜间加剧,不能入睡,开始冷刺激可激发并加剧疼痛,昨夜起热刺激可激发并加重疼痛,而冷刺激能缓解疼痛,因剧痛而来就诊。口腔检查:44远中合面龋坏Ⅲ,探诊(++),叩诊(+),Ⅰ度松动,龈缘充血水肿,远中乳头退缩,远中牙周袋深约0.8mm,拒冷试验。X线显示:44远中牙槽骨吸收明显,近中牙周组织未见明显破坏,近中邻合面
3、龋。要求:诊断,依据,治疗计划病例3:患者刘某,男,20岁.主诉:左下后牙疼痛半年,加剧3天。现病史:半年前开始左下后牙对冷热刺激敏感,四个月前,遇冷热刺激后感到疼痛,并有自发性疼痛,放射至左侧颈部及相邻牙,夜间加剧。因剧烈疼痛而去某医院治疗过一次,疼痛逐渐缓解,故未继续治疗,以后冷热刺激疼减轻,近日因感冒,牙疼再次发作,有剧烈的持续性跳痛,不敢触动患牙,影响睡眠,并伴左面部肿胀。口腔检查:36远中合面龋坏Ⅲ,探诊发现已穿髓,探诊(-),叩诊(++),颊侧牙龈表面移行沟红肿,压痛。X线显示:牙周膜间隙增宽,根尖区未见骨质破坏。病例4:患者张某,女,26岁,工人主诉:左下
4、后牙咬合痛2天。现病史:患者两年前发现左下后牙龋坏,冷热刺激和食物嵌塞时可引起牙痛,未发生过剧烈疼痛。1周以来左下后牙钝痛,患牙有浮起感,咬紧牙齿后感觉舒服,近两天不敢用左侧咀嚼。口腔检查:36远中合面龋坏,深达髓腔,探诊(-),Ⅰ度松动,叩诊(+),冷诊(-),颊侧粘膜充血,无肿胀,触诊不适。X线显示:36根尖未见异常病例5:患者李某,女,45岁主诉:左下牙反复肿胀1年。现病史:患者一年前左下牙开始出现肿胀和疼痛,口服消炎药后好转,此后每过2-3个月发作一次,均可在消炎治疗后好转。近一个月左下后牙肿胀和疼痛,不能咀嚼。口腔检查:33颊侧错位,牙冠呈黄褐色,无龋,无松动
5、,叩诊(-)冷(-)热(-)X线示33根尖部圆形透射区,约1.8cm×1cm,界限清楚,可见阻射白线。病例6:患者女性,20岁,学生主诉:牙龈出血疼痛3天。现病史:患者平时有刷牙出血的现象,有时有咬硬物出血的情况,量不多,可自行停止,未治疗。现因考试,休息不好。3天前牙龈开始自发性出血并伴有疼痛,口腔异味,晨起枕巾上也留有血迹,故来就诊。既往史:无血液病、糖尿病等慢性病史,无药物过敏史。口腔检查:全口牙龈边缘及龈乳头暗红色,轻度肿胀,可嗅到明显口臭,触诊出血,牙石覆盖面积占牙面1/3,12、22腭侧移位,32、42拥挤,其唇面大量软垢,覆盖牙面2/3以上,上下前牙唇侧牙
6、龈边缘呈虫蚀状,牙间乳头成火山口状缺损,上附灰白色伪膜,探诊深度2mm,无附着丧失,牙齿不松动,双侧颌下淋巴结肿大。辅助检查:血象检查无异常,涂片可见大量梭形杆菌和螺旋体。病例7:患者刘某,男,25岁。主诉:左上后牙疼痛1年,近3天加剧。现病史:1年前左上后牙遇冷热刺激及食物嵌塞时疼痛,当刺激去除后疼痛立即消退,但半年前突然出现自发性疼痛,呈阵发性发作,夜间不能眠,五天后其剧烈疼痛自行缓解,但咀嚼时仍感疼痛,自行服消炎药后,疼痛逐渐消退,但总是咀嚼不适,二个月后又感冷热刺激痛,刺激去除后,疼痛消退,常伴有左侧龈粘膜肿胀、疼痛。一星期前再次发生剧烈疼痛,咀嚼时尤甚,三天前
7、疼痛呈自发性阵发性发作,夜间加剧来诊。口腔检查:28稍伸长,颊向错位,叩(+),27、28间乳头退缩,食物嵌塞。27远中邻面龋坏,探(-),叩(+++),松动(+)26颈部探之敏感25近中邻面龋坏,探(++),叩(+)冷热刺激试验疼痛加剧。X线显示:2728牙槽骨呈水平吸收,27远中邻面龋坏,根尖部呈放射状骨质破坏。26未见异常。25金钟林面深龋,根尖未见异常。要求:详述疾病发展过程,作出明确诊断。提出治疗方案。病历书写---年-月-日-时----科初诊或复诊主诉:现病史:既往史:检查:诊断:治疗:签名:主诉:部位+症状+时间现病史:疾病
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