小儿血尿的鉴别诊断

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1、血尿的鉴别诊断及研究进展南京医科大学附属南京儿童医院鲍华英2定义尿中有超过正常数量的红细胞（RBC）尿常规离心尿：RBC≥3个／HP非离心尿：RBC≥1个/HP尿红细胞计数RBC≥0.8万个/ml1小时尿红细胞排泄率超过10万或12小时尿沉渣计数超过50万3血尿的发病机制致病因素的直接损害免疫反应损伤肾小球缺血缺氧凝血机制障碍肾小球囊内压增高4分类肾小球性血尿指血尿来源于肾小球非肾小球性血尿1）血尿来源于肾小球以下泌尿系统2）全身性疾病引起的出血5肾小球性血尿原发性肾小球疾病继发性肾小球疾病遗传性肾小球疾

2、病剧烈运动后一过性血尿6非肾小球性血尿1）血尿来源于肾小球以下泌尿系统泌尿道急性或慢性感染或泌尿系结核泌尿系畸形：多囊肾、肾积水、膀胱憩室泌尿系肿瘤：肾母细胞瘤（Wilm瘤)泌尿系结石：肾孟、输尿管、膀胱结石特发性高钙尿症胡挑夹现象或左肾静脉受压综合征高草酸尿症药物所致肾及膀胱损伤如环磷酰胺、磺胺等其他：球门血管病、肾盂静脉-肾盂瘘等72）全身性疾病引起的出血非肾小球性血尿血小板减少性紫癜血友病弥漫性血管内凝血8鉴别诊断步骤判断真假性血尿判断血尿来源病史及体检初步判断疾病选择相应的检查9判断真假性血尿假性

3、血尿见于红色尿：指潜血试验及镜检红细胞均阴性尿中代谢产物如卟琳尿、尿黑酸尿药物如酚红、氨基比林、利福平等新生儿尿中排出较多的尿酸盐时某些食物或蔬菜中的色素也可致红色尿。10判断真假性血尿假性血尿见于血红蛋白尿及肌红蛋白尿：潜血阳性，但镜检阴性阵发性睡眠性血红蛋白尿溶血性贫血等。非泌尿道出血：如阴道或下消化道出血混入、月经污染。11判断真假性血尿血尿应以镜检为标准潜血阳性而镜检阴性为假性血尿其他有氧化剂如用家用漂白剂清洁器具后留尿尿中红细胞溶解破坏：标本留置过久低比重尿、碱性尿12判断血尿来源肉眼观察分为肉

4、眼血尿和镜下血尿暗红色尿多来自肾实质或肾盂鲜红色或带有血块者常提示非肾小球性疾患出血血块较大者可能来自膀胱出血尿道口滴血可能来自尿道13判断血尿来源尿三杯试验非全程血尿提示非肾小球性初段血尿常见于尿道疾病终末血尿见于膀胱颈、三角区、后尿道及前列腺疾病全程血尿则提示肾脏、输尿管及膀胱疾病14判断血尿来源尿常规检查血尿伴蛋白尿＞++时考虑病变在肾小球尿沉渣中如发现管型、特别是红细胞管型多为肾实质病变血尿伴大量尿酸、草酸或磷酸盐结晶者要除外高钙尿症、结石15判断血尿来源尿红细胞形态检查肾小球性血尿大小不等、各种

5、各样的形态变化、即变形的红细胞为主非肾小球性血尿尿红细胞形态基本都是正常均一的注意：尿中RBC<8000个/ml及尿比重<1.016时结果不可靠（婴幼儿、利尿剂应用等）肉眼血尿发作时或某些肾小球疾病急期可呈假阴性16判断血尿来源尿RBC平均体积（MCV）肾小球性血尿低于75fl（正常血红细胞MCV80-94）尿RBC容积分布曲线（RBC自动分析仪）肾小球性血尿高峰在低容积区（50fl），且呈偏态分布非肾小球性血尿高峰在高容积区（100fl），多呈正态分布17判断血尿来源免疫组化法检测尿中RBC是否被覆TH

6、蛋白TH蛋白由远端肾小管排泌，肾小球性血尿经过肾小管时覆盖此蛋白18结合病史及体检综合分析年龄特点新生儿期:新生儿自然出血症严重缺氧、窒息肾静脉血栓膀胱插管等；婴幼儿期:泌尿系感染先天性尿路畸形肾脏肿瘤溶血尿毒综合征重症遗传性肾炎部分家族性良性血尿等19结合病史及体检综合分析年龄特点儿童期:急性肾炎综合征原发及继发性肾炎泌尿系感染家族性良性血尿遗传性肾炎高钙尿症左肾静脉受压等20结合病史及体检综合分析相关病史有无前驱感染及时间关系近期有无用氨基糖甙类抗生素、磺胺类等药物史有无外伤史，特别是在有泌尿道畸形时

7、，很轻微外伤可导致肉眼血尿有无与鼠类接触史，对流行性出血热诊断极为重要有皮肤紫癜史支持紫癜性肾炎21结合病史及体检综合分析相关病史有肝炎病史者要除外肝炎相关性肾炎血尿前剧烈运动，24-48小时后血尿消失，考虑为运动后一过性血尿家族中有无血尿、肾衰、耳聋、眼疾患者，为遗传性肾炎提供线索家族中出血史对血友病诊断有帮助家族结石史要除外高钙尿及结石22结合病史及体检综合分析伴随症状明显的尿路刺激症状多见于泌尿系感染肾区绞痛要考虑泌尿系结石瘦长体型，有时左侧腹痛和腰痛者，要考虑特发性肾出血肾区肿块要考虑肾脏肿瘤、多

8、囊肾、肾积水等肝脾肿大、K-F环者要考虑肝豆状核变性有全身多系统损害者要考虑系统性红斑狼疮等23结合病史及体检综合分析伴随症状有胃肠炎表现，随后出现溶血性贫血、血小板减少者要考虑溶血尿毒综合征伴有不明原因发热、消瘦、贫血及咯血者应疑为肺出血肾炎综合征发热伴面、颈、上胸部潮红，并逐渐出现皮肤出血点应考虑流行性出血热伴蛋白尿、水肿、高血压，要考虑肾小球疾病伴感觉异常，应考虑Febry病24选择相应的检查非肾小球血尿者清洁中段尿培养