重度扭曲钙化病变

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1、重度扭曲成角钙化病变首都医科大学附属北京安贞医院陈韵岱进退两难！冠脉近段扭曲病变定义1：靶病变近端有2个或2个以上75的弯曲，至少1个近端弯曲90；定义2：靶病变近端血管大于45的弯曲数目分级：轻度：近段血管存在0~1个弯曲中度：近段血管存在2个弯曲重度：近段血管存在3个或3个以上弯曲冠脉成角病变1、成角45者定为成角病变轻度成角：30中度成角：45~60中度成角：60严重成角：90MACE—主要心脏事件（死亡、急性心肌梗塞、再次介入干预、急诊搭桥）病例数病变特点成功率%其他%Gossman(1988)53无扭曲98未通过病变

2、率13%51中度扭曲86未通过病变率33%Ellis(1990)189A型病变92急性并发症13%65近段中度扭曲72急性并发症15%Tan(1995)991成角4594住院MACE2.2%136成角45~9088住院MACE8.8%成角9083住院MACE13%MACE—主要心脏事件（死亡、急性心肌梗塞、再次介入干预、急诊搭桥）扭曲及成角病变的共同问题应重视发现扭曲成角病变，多个体位造影并仔细分析靶病变近段情况。超支持力是此类病变的选择原则，包括导引导管的同轴性和支持性、导丝近段长杆的支持力。深插导引导管的意义在于增强支持力，但有损伤冠脉开口的风险

3、。长球囊、长支架的使用可增加该类病变不成功的风险。多见并发症是病变近、远端内膜撕裂、血管痉挛、成角病变斑块未被完全覆盖而突入管腔。新器械应用受限。左右冠脉深插导引导管技术病例1女性劳累心绞痛糖尿病II型经验教训评论：该手术因导丝进入假腔而放弃，药物保守治疗。（1）该病变位于前降支较远端，血管细小，非外科搭桥适应症（2）所选择的导丝为尖端柔软且操纵性能较好并亲水涂层的stablizersupersoft导丝（3）但此病变偏心钙化、成角位于远端且大于90度，操纵性极差，导致手术失败。（4）建议此类病变尽量采用非介入治疗手段。病例2男性左冠脉开口异常，前降支重

4、度扭曲直接支架不成功，球囊预扩张后，近段内膜撕裂近段植入支架后，远端支架不能通过深插后中段支架植入成功经验教训评价：左冠脉开口异常、钙化扭曲病变是该手术难点（1）导引导管建议选择多用途导管，提供良好同轴性；6F导管虽然可深插，但支持力较弱；（2）导丝应用超支持力导丝，减少的、球囊和支架的推送阻力；（3）支架应选用改良柔软性能好的（如coroflex）管状支架；（4）应高度重视该类型病变，防止血管并发症病例3女性68岁三支病变，重度扭曲造影检测钙化病变的敏感性IVUS结果造影的敏感性（%）钙化分数902591~18050181~27060271~3608

5、5钙化长度（mm）5426~10631161钙化部位内膜表浅60外膜深部54内、外膜24钙化病变的难点-11.单纯造影评价钙化程度欠准确，如错误指导治疗，将直接造成手术失败：球囊、支架不能通过或支架不能充分扩张；2.内膜面钙化：严重者可影响球囊、支架的充分扩张，一般需要旋磨,长期疗效更好，风险是“无血流现象”；3.外膜或斑块基底部钙化：虽然造影显示钙化明显，但对PCI的影响不大，一般不需旋磨。钙化病变的难点-24.钙化病变的直接支架植入术应慎重，可能出现的风险：l支架通过困难，易造成支架脱落率增加的风险；l当高压力（16atm）仍未使支架充分扩张者

6、，常常再高压力20atm扩张，仍可能不会达到满意支架扩张；5.支架不能充分扩张致亚急性血栓发生率增加；l内膜夹层、撕裂率增加；l球囊破裂、血管破裂，心包填塞；病例4女性75岁严重钙化、成角病变评价导引导管选择—JR3.5或AL1.0，后者操作风险较大导引导丝—（ATW）尖端细、柔软、超滑方能通过重度、成角、钙化病变；超支持，方便支架球囊通过（Stablizersupersoft)管状支架不能通过病变，可大球囊预扩、双导丝支持（其中一条滑轨）像他一样开心