蛋白尿长海医院肾内科于光

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1、蛋白尿PROTEINURIA长海医院肾内科于光前言蛋白尿(proteinuria)是肾脏病的一种标志，尿蛋白测定有助于肾脏病的诊断、可预测疾病的变化以及对治疗的反应。蛋白尿是肾损害的标志物,是肾衰发生发展中起决定作用的因素之一。蛋白尿与肾功能减退的相关性蛋白尿严重程度与肾脏病预后有明显的关系蛋白尿＜1g每年GFR↓3～4ml/min蛋白尿＞3g每年GFR↓7～14ml/min大量蛋白尿进展至CRF7年(不合并高血压,GFR＜60ml/min)MDRD和REIN研究结果蛋白尿是糖尿病总体死亡率和心血管死亡率的独立危险因素1.00.90.80.70.60.50123456(年)存活

2、率(总体死亡率)正常(n=191)微量白蛋白尿(n=86)大量白蛋白尿(n=51)MAGall,etal.Diabetes1995;44:1303-1309P<0.01正常vs.微量和大量白蛋白尿P<0.05微量vs.大量白蛋白尿正常尿蛋白排泄健康成人每24h排泄总蛋白不超过150mg（其中大约1/3是白蛋白，2／3球蛋白）。尿内出现的蛋白主要来自血浆蛋白，另外肾小管也分泌少量蛋白。蛋白尿的产生与肾小球毛细血管的组织结构和肾小管的生理特性有关。另外，血流动力也是必不可少的参与因素。肾小球毛细血管的组织结构肾小球毛细血管壁自内向外有3层：内皮细胞、基底膜和上皮细胞层，这3层结构合称

3、为肾小球的滤过屏障或滤过膜。肾小球毛细血管内皮细胞层属于有孔型内皮细胞，胞体内有大量环形小孔，孔径约为75nm，称为窗孔。内皮细胞膜表面及窗孔周围有一层厚约15nm的多聚阴离子硫酸糖蛋白被覆。肾小球毛细血管基底膜位于内皮细胞和上皮细胞之间，为一层连续的半透膜。成人基底膜厚约300nm，电镜下可以分为3层：内疏松层(80nm)致密层(120nm)外疏松层(100nm)儿童基底膜较薄，约110nm。肾小球毛细血管基底膜化学成分主要由下列3类成分构成：①胶原：包括Ⅳ、V及Ⅵ型胶原；②糖蛋白：包括层粘连蛋白、纤维粘连蛋白、内动蛋白和巢原蛋白(nidogen)；③蛋白聚糖：硫酸类肝素等。硫

4、酸类肝素的硫酸根带有负电荷，与带有负电荷的血浆蛋白有相斥作用。正常肾小球可阻止血浆蛋白的滤过，使血浆蛋白保持在恒定的水平。即使有少量小分子蛋白滤过，也在小管受吞饮作用而被重吸收。肾小球毛细血管上皮细胞层贴覆于肾小球毛细血管基底膜的外侧及系膜区的周围。上皮细胞有无数犬牙交错的足状突起附着于基膜上，足突间有细小裂隙，称之为裂孔，宽约40nm。裂孔接近于基底膜处，有一层薄膜，称裂孔膜。上皮细胞、足突及裂孔膜表面均有一层均质的涎蛋白被覆，厚约20—60nm，使之具有负电荷。肾小球上皮细胞除能机械地限制由血浆滤出的一些蛋白外，还对基底膜的更新以及覆盖于足突上的裂孔膜有修补作用。蛋白尿形成机

5、制肾小球滤过；肾小管重吸收；肾及尿路排泌。肾小球滤过电荷屏障；分子屏障；蛋白质分子大小；空间可变形性；带正电荷还是负电荷。肾小管的重吸收肾小球滤出的原尿含有少量蛋白质，当其流经近曲小管时，由近端肾小管以胞饮形式重吸收；肾小管腔面带负电荷，对带正电荷蛋白易重吸收；肾小管重吸收功能障碍时，尿蛋白增加，主要是小分子蛋白。肾脏合成、分泌的蛋白①Tamm-Horsfall蛋白，是由髓襻升支厚壁段及远曲小管起始部分合成的粘蛋白，可能具有抗病毒活性，与管型形成有关；②尿激酶，是一种抗纤维溶解酶，它是由小管细胞分泌入小管液的；③分泌型IgA，是由肾小管上皮细胞合成的，它与身体其他部位分泌的分泌型

6、IgA相同。另外，下尿路也可排泄少量精液、前列腺液、尿道分泌液，含少量蛋白。肾小球的血流动力肾小球滤过动力是完成肾小球滤过功能的关键，称有效滤过压。血流从入球小动脉进入肾小球小叶，再由出球小动脉流出，依靠形成的有效滤过压完成滤过作用。输注作用于血管的活性物质如去甲肾上腺素或血管紧张素Ⅱ等，可使出球小动脉收缩，增加肾小球内的血流动力压，促使滤过孔径扩大，有利于某些蛋白的滤出。肾素血管紧张素系统（RAS）血管紧张素原肾素AngIAT1AT2受体AngIIACEIARBBB血管紧张素Ⅱ血管紧张素Ⅱ对全身血流动力学作用的最终结果是有效循环容量增加及血压升高。AT1受体：血管收缩，血管增生

7、，心肌细胞增生，交感张力增加，炎症，氧化应激。AT2受体：保护心脏，舒张血管，抗纤维化，抗增殖。血管紧张素Ⅱ对肾脏可以明显促使肾小球入、出球小动脉收缩，一般情况下对出球小动脉的收缩大于入球小动脉，故GFR增加。血管紧张素Ⅱ增多不仅是高血压的主要原因，还与炎症、氧化应激、血栓形成、血管新生等肾损害进展的机制相关。血管紧张素II在肾脏疾病事件链中起到重要作用大量蛋白尿微量蛋白尿肾性蛋白尿内皮功能障碍终末期肾病（ERSD）死亡危险因素糖尿病高血压等AngII高血压↑肾小球内压压力依赖性