江西省危险废物跨市转移申请表

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1、江西省危险废物跨市转移申请表填报日期：年月日申请单位情况单位名称（章）：单位地址：法定代表人电话办理联系人电话传真单位组织机构代码申请事项转移废物名称（废物类别及代码）：转移数量：吨/年批次/年废物接收单位单位名称：单位地址：法定代表人联系电话联系人姓名联系电话单位组织机构代码申请单位概况（简述企业生产情况、需转移的危险废物产生及暂存、处置情况等）：接收单位概况（简述企业生产情况、生产工艺和危险废物接收、贮存、利用、处置情况等）跨市转移计划简述（包装及运输方式、运输路线）：提交材料清单：□申请报告；□江西省危险废物跨市转

2、移申请表；□危险废物贮存、处置意向书或合同复印件（加盖单位章）；□接收单位危险废物经营许可证复印件（加盖单位章）；□符合危险货物运输规定及安全要求的证明（加盖单位章）。需要说明的问题：我特此确认，本申请表所填写内容及所附文件和材料均为真实。我对本单位所提交的材料的真实性负责，并承担内容不实之后果。法定代表人：（签章）年月日设区市环保部门审核意见：年年月日1、本表一式三份，由申请转移危险废物单位如实填写，一份交设区市环保局，一份交所属县（区）环保局（或分局），一份自存。2、转移危险废物应同时执行国家危险废物转移联单制度。3

3、、本表中涉及的名词解释如下：废物名称：指危险废物的具体名称。类别编号：指危险废物的类别编号。(以上两项按照国家危险废物名录填写。)物理/化学性状：指经鉴定的危险废物的物理相态和化学特性。危险废物运输及处置方案：指危险废物运输方式、运输参与者及其各自职责、运输路线及安全规定、处置概述等内容。危险废物运输应急响应计划：指运输过程中发生意外，运输者职责和沟通方式等内容。