徐杨什么是最佳术后镇痛

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1、徐杨什么是最佳术后镇痛术后疼痛是指机体对疾病本身和手术创伤的一种应激反应,表现为心理和行为上一种不愉快的经历。与手术后麻醉的作用消失和手术创伤的程度、部位、个人痛域有关术后疼痛是手术后即刻发生的急性疼痛。通常持续不超过7天。性质为急性伤害性疼痛。分类：躯体疼痛内脏疼痛术后疼痛对机体生理的影响对心血管系统的影响术后疼痛使机体释放内源性物质：儿茶酚胺血管紧张素II抗利尿激素醛固酮、皮质醇导致心血管系统的改变：心率增快心肌耗氧量增加心律失常外周阻力增加血压升高钠水潴留充血性心力衰竭（心脏储备差者）术后疼痛对机体

2、生理的影响对呼吸系统的影响：1、水钠潴留肺间质体液增多肺通气/血流比失常2、胸、腹部术后伤口痛肺顺应性下降、通气功能减少、功能残气量减少(术前的25～50%）低通气状态、肺不张、排痰不畅、肺实变、肺炎、缺氧、二氧化碳蓄积。呼吸作功增加、呼吸功能衰竭。术后疼痛对机体生理的影响术后疼痛对内分泌功能的影响１、促进分解代谢的激素分泌儿茶酚胺增加→敏化外围感觉末梢神经２、促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌增加生长激素增加→蛋白质、脂质分解代谢增加负氮平衡高血糖素增加→高血糖3、促使合成代谢激素分泌减

3、少胰岛素下降→高血糖对胃肠道和泌尿系统的不良影响1、交感神经系统兴奋抑制胃肠道功能腹张、恶心、呕吐。平滑肌张力下降腹张、排尿困难。括约肌张力增高尿潴留。凝血机制受影响深静脉血栓背景20世纪70年代之前——轻到中度疼痛予以NSAIDs，中到重度疼痛间断给于阿片药物肌注20世纪70年代——发现内源性阿片及受体，硬膜外镇痛广泛使用。20世纪80~90年代——因科技的发展，带微处理器的小型镇痛泵方便携带，使患者自控镇痛（PCA）广泛应用。21世纪——超声技术的发展，部位麻醉作为一种新兴的镇痛方法。单模式镇

4、痛多模式镇痛术后镇痛的评估视觉模拟评分法(VAS)0-3分有轻微疼痛，可以忍受，不影响休息。4-6分疼痛影响休息，应给于一定的干预。7-10疼痛难以忍受，影响食欲，影响睡眠。硬膜外镇痛PCANSAIDs硬膜外镇痛硬膜外麻醉：手术中通过较高浓度的药物产生麻醉阻断作用。硬膜外镇痛：给予小剂量阿片药物或低浓度局麻药产生有效的镇痛作用。不影响感觉、运动神经无阿片药物的不良反应促进胃肠功能恢复硬膜外镇痛适应证：胸、腹、下肢手术后疼痛药物：阿片类药，局麻药，非阿片类止痛药。在英国和澳大利亚97%使用阿片+局麻药

5、布比卡因4~12mg/h+吗啡50mg/ml芬太尼10ug/ml硬膜外镇痛的优势传统镇痛方法vs硬膜外镇痛早期的临床研究：镇痛效能Yeager的试验研究完成了53个患者被监督委员会中止。近期的临床研究：制动时间住院时间肺部并发症（急性呼吸衰竭）肠道并发症（肠麻痹）心血管并发症（心肌缺血）争议硬膜外镇痛能否降低高危患者死亡率？Yes：Yeager的研究显示全麻后硬膜外镇痛能降低肺栓塞及脑卒中等严重并发症的发生率，从而降低患者死亡率。No：Park和Rigg的大样本随机对照试验证实相对与传统镇痛方法，硬膜外镇

6、痛有更好的镇痛效果，但患者的严重并发症和死亡率并没有明显下降。硬膜外镇痛能否降低死亡率有待进一步研究患者自控镇痛（PCA）PCA是指病人感觉疼痛时，病人通过PCA控制系统（电子泵，机械泵），按压PCA键自行给予一定量的镇痛药物，达到缓解疼痛的镇痛方法，且具有安全锁定装置。PCA技术参数1、负荷剂量（loadingdose）：根据最低有效镇痛浓度，首先给病人一次负荷剂量，使病人迅速达到无痛状态。2、单次给药剂量（bolus）：病人每次按压PCA泵所给的镇痛剂量。单次给药剂量过大可导致并发症，剂量过小

7、可使镇痛效果欠佳。3、锁定时间（lockouttime）：是指限定的时间内病人按压PCA泵再次给药的指令不作反应。4、最大给药限定剂量（maximaldose）：是PCA装置在单位时间内给药剂量的限定参数，系一种保护性措施，有1小时或4小时限定量。PCA机制医生设定PCA药物种类和浓度及给药间隔病人根据自身感受控制给药PCA控制机制,自行给药缓解疼痛PCA途径1.PCIA:为全身给药,适用于身体任何部位的镇痛，易出现全身性不良反应,如恶性呕吐.2.PCEA:节段性镇痛效果和对应激反应的抑制优于PICA

8、.但局限性在于只适用于胸腹以下部位的镇痛.3.皮下PCA(PCSA):适用慢性疼痛.4.神经阻滞PCA(PCNA):在臂丛,股神经和坐骨神经等处留置导管.病人自控镇痛（PCA）和肌注（IM）阿片类药物镇痛时血药浓度、给药间隔和临床反应之间的理论关系。镇静镇痛疼痛传统镇痛方法vsPCAPostoperativepatient-controlledanalgesia:Meta-analysesofinitialrandomized