从重庆1223特大井喷事故看我国公共危机管理改革.doc

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1、从重庆12·23特大井喷事故看我国公共危机管理改革从重庆12·23特大井喷事故看我国公共危机管理改革西南政法大学管理学院黄顺康*黄顺康，男，西南政法大学管理学院副教授，行政管理专业硕士生导师，西南政法大学公共危机管理研究中心主任，主要从事政治学、公共行政学、行政法的教学和研究；已出版著作3部（合著），发表论文30余篇；通讯地址：重庆市西南政法大学管理学院，邮编：400031；E-mail:huangshunkang21@126.com.摘要：重庆12·23特大井喷事故造成重大伤亡的主要原因是危机的预防成为摆设，危机的预警和预控机制缺失，应急疏散迟缓和应急决策出现致命

2、失误等。因此，建立和完善公共危机预防机制、预警机制、预控机制、应急处理机制和恢复评估机制是我国公共危机管理改革的当务之急。关键词：公共危机管理；预防；预警；预控；应急处理一、重庆12·23特大井喷事故概况及其原因分析（一）重庆12·23特大井喷事故概况2003年12月23日晚上9点15分左右，重庆东北角的开县，由中石油四川石油管理局川东钻探公司承钻的位于开县境内的罗家16号井，在起钻过程中发生天然气井喷失控，引发了一场特大井喷事故，从井内喷出大量的含有高浓度硫化氢的天然气，高于正常值6000倍的硫化氢气体迅速向四周扩散，扑向毫无准备的村庄、集镇。虽然经过多方全力抢险

3、救援，但仍然有243人因硫化氢中毒死亡，重庆井喷事故死亡人数增至243人，新华网重庆频道１月５日电。4000多人受伤，6万多人被疏散转移，9.3万多人受灾，中石油川东北气矿井喷事故：突发灾难再检讨，天津北方网，2004-01-0509:18，编辑：梁宏峰，来源：瞭望新闻周刊。直接经济损失高达6432.31万元。（二）重庆12·23特大井喷事故原因分析据有关专家介绍，井喷现象在石油天然气开采过程中十分常见，其本身并不是事故，只是一种灾害现象。但中石油川东北气矿特大井喷事故造成的巨大伤亡，在国内乃至世界气井井喷史上也是罕见的。为什么普通的灾害现象会演变成一场严重的事故，

4、造成重大人员伤亡，其中的原因值得我们深刻反思。1.引发事故的直接原因。引发事故的直接原因是一个技术性很强的问题。但是很明显，重庆12·23特大井喷事故是一起重大责任事故。国务院派出的事故调查组已经对事故性质做出了结论。6名事故责任人已经由重庆市人民检察院第二分院向重庆市第二中级人民法院提起刑事诉讼。引发事故的直接原因主要包括：（1）罗家16号井现场组技术负责人王建东，为了更换已经损坏的测斜仪，在明知卸下回压阀可能造成井喷事故的情况下，还向技术员宋涛提出卸下回压阀的钻具组合方案。而面对这一明显的违规行为，作为现场技术人员的宋涛却没有提出异议。一个看似无关紧要的“回压阀

5、”由此成为这场灾难的“引子”。（2）单一的隐患并非一定会发生事故，但隐患的增多和积累必然会导致事故发生。四川石油管理局川东钻探公司钻井二公司钻井12队队长吴斌，明知钻井内没有安装回压阀，可能引发井喷事故，但作为钻井队队长，他既未向上级汇报，也未采取任何措施制止这一违反操作规程的行为，消除隐患，而是放任有关人员违章操作，结果导致事故发生。（3）四川石油管理局川东钻探公司钻井12队副司钻向一明，带领4名工人在罗家16号井进行钻具起钻操作中，在起了6柱钻杆后才灌注钻井液1次，致使井内液压力下降，违反了单位有关操作规程细则中“起钻中严格按照要求每起3柱-5柱灌钻井液1次”的

6、规定及川探12队针对罗家16号井高含硫天然气井的特点所做出的每3柱灌满1次的规定。事故专家组的鉴定报告认为：起钻过程中存在违章操作，钻井液灌注不符合规定是造成溢流并导致井喷的主要原因。9从重庆12·23特大井喷事故看我国公共危机管理改革（4）录井工肖先素在罗家16号井录井房值班，负责对钻井作业进行监测，23日18时40分至19时40分，录井记录已显示有9柱钻井液未灌注泥浆的严重违章行为，肖先素未及时发现；之后，她发现了也未立即提出警告纠正，违反有关规定。从而丧失了最后一次将事故扼制在萌芽状态的时机。重庆开县“12·23”井喷事故中6名嫌犯主要责任，来源：中新网，20

7、04-07-1409:43，编辑：杨岷。2.导致事故扩大，造成重大损失的主要原因。发生事故的川东北16号井地形复杂，勘探难度大，井喷事故的出现是可能发生的，但承担此项钻井工程的中石油集团川东钻井公司无论是钻井技术还是设备都属一流，如果操作得当，气井井喷完全可以避免，或是控制在萌芽状态。由于一系列的违规操作，导致了事故的发生。但事故即使已经发生，也并不一定会如此严重，难以控制，同时，也并不一定会造成如此重大的人员伤亡。导致事故扩大，造成重大损失的主要原因是危机管理机制的缺失，这也是本文要讨论的重点。（1）中石油集团川东钻井公司虽然钻井技术和设备都属一流，但公司上下