食源性疾病所用表格.

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1、附表3-1食品安全事故病例访谈提纲一、基本信息（在横线上填写相关内容，或在相应选项的“□”中划√）1.姓名：2.性别：□男□女3.出生日期：年月（年龄：岁）4.职业：，如为集体单位，填写具体班级或车间5.家庭住址：联系电话：6.监护人（如有）：二、临床相关信息（如有相应症状或体征在“□”中划√，其他请详细注明）7.发病时间：年月日时8.发病时有哪些临床表现（注明首发症状、各种症状出现的时间和持续时间）？9.发病后是否自行服用过抗生素？服药时间？服用过哪些抗生素？10.发病后是否就诊？□是□否10.1如就诊，就诊医院的名称？10.2医院是否采集标本进行检测

2、？粪便、血或尿等临床标本检验结果（可复印验单粘贴）？10.3医院是否使用那些抗生素？使用过哪些抗生素？10.4哪些药物或治疗措施的治疗效果明显？-3-三、流行病学相关信息：11.病例共同居住的家庭成员中有无类似的症状？□有□无11.1如有，有类似症状者的发病时间、与病例的关系及发病的临床表现？11.2发病前3天病例在家食用过的所有食物名称？11.3其中病例和有类似症状的家庭成员均吃或吃得较多的食物有哪些？家庭成员中未发病者没吃或吃的很少的食物有哪些？12.发病前3天内有无家庭以外的进餐史？□有□无12.1如有，各餐次的进餐时间？就餐饭店名称和地址？有几人

3、同餐？同餐者中有几人有类似症状？有类似症状者的姓名和联系方式？12.2如某餐次的同餐者中有类似症状，该餐次的所有食品品种中，病例和有类似症状的同餐者均吃或吃得较多的品种有哪些？无类似症状的同餐者没吃或吃的很少的食物有哪些？13.发病前3天内有无进食过市场销售的食品或饮料？□有□无-3-13.1如有，各种食品或饮料的购买时间？购买地点名称和地址？有几人一起食用？其中有几人有类似症状？有类似症状者的姓名和联系方式？14.发病前3天有无有外出史？同行的有几人？其中有几人有类似的症状？有类似症状者的姓名和联系方式？15.发病前3天有无医疗机构暴露史？□有□无15

4、.1如有，暴露的医疗机构名称、暴露次数，每次的科室及原因16.病例认为自己发病的原因被调查人签名：调查人员签名：调查日期：年月日-3-附表3-2食品安全事故调查病例临床信息一览表单位名称：部门/机构/班级：调查日期：编号姓名性别年龄进餐时间发病时间体温℃※恶心呕吐腹痛部位腹痛性质腹泻物性状里急后重头痛头晕乏力其他症状样本名称临床检验结果备注次数※胃内容物带血上腹下腹脐周绞痛隐痛阵发痛次数※稀便水样便粘液便脓血便注：此表在人数较多时使用，※填写具体数值，有症状在空格内打√或填写具体描述，无症状在空格内打×。调查人员签名：调查日期：年月日-5-附表3-3食品

5、安全事故调查病例食品暴露信息一览表单位名称：部门/机构/班级：调查日期：编号姓名年龄性别进餐时间是否发病是否食用以下食品（进食打√，未进食打×）食品1食品2食品3食品4食品5食品6食品7食品8食品9…注：应与附表3-2一起使用，并根据3-2的结果按制定的病例定义判定发病情况，如疑似病例填1，可能病例填2，确诊病例填3，非病例填0调查人员签名：调查日期：年月日-5-附表3-4聚餐引起的食品安全事故个案调查表年月日（星期）参加婚宴的人员请回答以下问题第一部分基本信息1.被调查对象类别（根据临床信息调查结果进行判定）疑似病例□可能病例□确诊病例□非病例□2.姓

6、名：3.性别：男性□女性□4.出生日期：年月（年龄：岁）5.家庭住址：6.电话：第二部分临床信息7.年月日您参加过后到同年月日（调查之日）是否出现腹泻、腹痛、恶心、呕吐、发热、头痛、头晕等任何不适症状？是□否□（跳转至问题15）8.发病时间：月日时（如不能确定几时，可注明上午、下午、上半夜、下半夜）9.首发症状：10.是否有以下症状（调查员对以下列出的疾病相关症状进行询问，并在“□”中划√，如果症状仍在持续，编码填写999）腹泻有□（次/天）无□不确定□持续时间□□□腹痛有□（次/天）无□不确定□持续时间□□□恶心有□（次/天）无□不确定□持续时间□□□

7、呕吐有□（次/天）无□不确定□持续时间□□□发热有□（次/天）无□不确定□持续时间□□□头痛有□（次/天）无□不确定□持续时间□□□其他症状（详细注明）：11.是否就诊：否□是□（门诊□急诊□住院□，住院天数天）12.是否采样：否□是□，采样时间：月日时样本名称：检验指标：检验结果:2513.医院诊断医院用药药物治疗效果14.是否自行服药否□是□，药物名称：第三部分饮食暴露信息15.根据婚宴的食谱，调查婚宴中所有食品品种及饮料的进食史，并在“□”中划“√”吃□（夹了筷子）未吃□不记得□吃□（夹了筷子）未吃□不记得□吃□（夹了筷子）未吃□不记得□吃□（夹了

8、筷子）未吃□不记得□吃□（夹了筷子）未吃□不记得□吃□（夹了筷子）未吃□不记得□