腔镜辅助乳晕小切口径路甲状腺手术26例报告.doc

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1、腔镜辅助乳晕小切口径路甲状腺手术26例报告作者：谢红芳葛明华谭卓陈伟平赏金标【关键词】甲状腺　腔镜　乳晕小切口　　甲状腺肿块在临床诊疗中较常见，尤以20～40岁女性好发。2000年Ohgami等［１］报道了颈部无瘢痕双乳径路的腔镜辅助甲状腺手术。作者2005年11月至2007年10月取双乳晕小切口径路的腔镜辅助甲状腺手术26例，获得较好的颈部皮肤无疤痕效果。报告如下。　　1临床资料　　1.1一般资料　　本组26例，其中男5例，女21例，年龄14～49岁(平均35岁)；病理诊断结节性甲状腺肿21例、甲状腺癌5例；术前超声检查肿瘤直径0.5～5.0cm(平均2.48

2、cm)。其中行甲状腺腺叶切除术20例，甲状腺大部切除术6例。　　1.2手术方法　　气管插管全麻,病人取仰卧位,颈肩部垫枕,术者站在病人的右侧或左侧,监视器放在病人的头端,助手站在术者的对侧。先于双乳头连线中点（乳沟区）切1cm的皮肤切口至深筋膜层,用无损伤分离棒多方向皮下分离,建立置管通道及部分空间。置入10mmTrocar和10mm腔镜,注入CO2压力至6mmHg左右。然后在左右乳晕上缘各切0.5cm的切口,于乳腺浅面皮下置入0.5cm4Trocar，腔镜直视下用超声刀分离胸前皮瓣达锁骨上窝水平,颈部皮瓣沿颈阔肌下层面分离,上方达甲状软骨，两侧皮瓣达胸锁乳突肌

3、外侧，建立人工腔隙。用超声刀纵形切开颈白线，用钳子牵开颈前肌群，探查甲状腺，如瘤体偏大暴露困难，则离断瘤侧颈前肌群，完全暴露甲状腺外包膜。若腺体较大，可在颈外用丝线缝吊。拟行甲状腺部分切除时，寻找到甲状腺结节后，用超声刀直接将结节及周围部分腺体切除，注意保留后侧部分腺体以防喉返神经损伤，尽量远离喉返神经区域用超声刀切断。如行甲状腺腺叶切除术，先用超声刀切断甲状腺峡部，提起腺体，暴露气管侧壁，接着从下外侧向上游离甲状腺，在分离局部时小心避免损伤喉返神经，喉返神经在气管食管沟处因肿瘤压迫可出现移位，但其入喉部位较恒定，多位于甲状软骨下角0.5cm范围入喉，入喉前多分

4、为2支，少数为1支或3～5支，呈灰白色。予局部显露后可用超声刀切断甲状腺中静脉，显露喉返神经同时掀起腺体向内上暴露甲状腺上动脉,游离上极血管用超声刀凝固切断之,游离甲状腺周边掀起过程中，注意识别甲状旁腺，尤其是上极部位旁腺位置较恒定，且与腺体界线较明确。完整切除甲状腺及肿瘤，切除的标本放在标本袋中取出，避免肿块破裂，如瘤体较大，可适当延长乳沟区切口。术中冷冻切片检查如证实为良性病变，则可结束手术，甲状腺创面不需缝合，用蒸馏水冲洗创腔，严密止血后，用3-0可吸收缝线缝合颈前肌及颈白线，自一侧乳晕切口置入一根负压引流管从颈白线缝合空隙处置入甲状腺手术区，缝合皮肤切口

5、；如为甲状腺癌，需作颈清术时转开放手术。　　2结果26例手术均获成功。手术时间50～150min(平均104.5min)；术中出血20～50ml(平均30ml)。术后3～4d拔出引流管。无损伤喉返神经病例，1例术后3d出现声嘶，经药物处理，15d后恢复；术后无呛咳病例；无术中及术后大出血，2例因游离皮瓣时超声刀灼伤胸部皮肤，导致局部烫伤，经对症处理后愈合；4例出现皮下气肿，予加压包扎后消失；3例出现皮下瘀癍，经对症处理后好转。因冷冻病理检查提示癌2例，转开放性手术1例。术后石蜡病理证实为癌3例再次手术2例。术后住院时间2～7d(平均3.8d)。病人均对术后颈部及

6、胸前的皮肤切口效果满意。　　3讨论　　3.1应用价值　　腔镜下甲状腺手术可获得较好的皮肤切口疤痕效果。近几年来许多学者探索出不同的手术方法［２］，包括胸骨上径路、锁骨下径路、腋径路和双乳晕径路。胸骨上径路虽手术操作时与甲状腺近，分离创面较小，切口也较常规开放手术小，但颈部仍留有疤痕；腋径路虽有美容效果，但处理对侧的甲状腺和甲状旁腺非常困难，其手术并发症较多。双乳晕径路手术中显露充分，视野清晰，可同时处理双侧甲状腺病灶，颈部无切口，胸部疤痕小，切口部位隐蔽。　　3.2手术指征　　腔镜甲状腺手术虽有术后切口疤痕隐蔽，但其手术空间较小，且颈部解剖结构复杂，周围邻近存在

7、重要的神经及血管，易损伤喉返神经、甲状旁腺及重要血管，故其安全性和可行性依赖于严格而准确的病例选择，其中肿瘤大小是最重要的因素。对此许多作者提出不同看法，Inabnet等［２］认为直径1～3cm的单个结节或腺瘤是最好的适应证，如果肿瘤直径>3cm或是多发、甲亢、颈部手术史及矮胖病人是相对适应证，而甲状腺癌是禁忌证。王存川等［３］认为其适应证为甲状腺肿瘤直径≤5cm，若双侧甲状腺多个肿瘤，最大直径应≤4cm。本组中有7例肿瘤直径5cm左右，手术中及术后未出现明显并发症，但手术时间相对延长，增加操作难度。故作者认为，肿瘤大小并不是衡量手术的绝对条件，条件允许仍

8、可腔镜手术治疗。相对而言