4.5超声科医疗质量评价体系与考核标准(对)

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1、超声科医疗质量评价体系与考核标准评价指标评价要点评价方法分值评分一、科室管理（50分）501、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。1、无非卫生技术人员从事检测活动。使用非卫生技术人员从事检测活动的，当月质控考评为零分。一票否定或倒扣分（做到打√，做不到打×）2、所有在科室执业的医师、技师均已注册。有一名执业的医师未注册的，当月质控考评为零分。3、执业医师、技师无超范围执业。发现一起执业医师超范围执业的，当月质控考评为零分。4、无虚假、违法医疗广告。发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分。5、实验室工作客观、公正、不受任何部门及经济利益影响。发现此类情况，当月质控考评为零。2、建立健全

2、各项规章制度和岗位职责。1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工的岗位职责。重点包括传染病疫情报告，急诊检验，标本接收与处理管理，防止院内感染制度，检验质量管理，仪器使用、校准及维护保养制度,试剂管理,危险品及废弃物管理,差错事故等级管理,教育培训制度,信息反馈制度,实验室安全管理,生物安全防护管理制度,检验报告审核与发放,检验结果登记等。科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1分。82、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条件》、《医疗工作制度》、《突发公共卫生事件应

3、急条例》、《医疗废物管理条例》，以及《医疗机构临床试验室管理办法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医院感染管理办法》。每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。43、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。1、医务人员在临床的检验活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、规范和常规。发现医护人员未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，酌情扣分。74、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。1、制定有本科室突发事件应急预案。无相应预案不得分。62、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。无联系

4、渠道酌情扣分。45、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。无科室梯队建设目标、制度、和实施措施的酌情扣分。32、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。43、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。未进行考评的不得分。46、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。1、科主任/学科带头人具备承担区级以上（含区级）继续教育项目或科研的能力。未达到规定要求的酌情扣分。52、科主任/学科带头人在本专业区级以上（含区级）学术组织任委员以上职务。未达到规定要求的酌

5、情扣分。5二、患者服务与患者安全（50分）501、医疗服务的可及性与连贯性。1、应尽力使患者从检查前、诊疗过程、取报告具有连贯性。服务流程秩序混乱不得分。42、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行业规范的要求。未按要求执行不得分。42、患者投诉与纠纷处理。1、科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理投诉纠纷，并有记录及整改意见。科室未建立投诉渠道，无相应记录及整改意见不得分，记录或整改意见不完善酌情扣分。83、就诊环境管理。环境脏乱，遭到患者投诉者不得分。351、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境。2、保护患者的隐私，尊重民族习惯、宗教信仰。泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣

6、分。34、严格执行查对制度，准确识别患者的身份。1、在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份。未执行查对制度不得分，不足3种识别方法者酌情扣分。82、建立使用患者“腕带”作为标示，便于实施操作及其他诊疗活动时辨识病人及病人标本的有效手段。无识别标示不得分。65、主动报告医疗安全（不良）事件，鼓励患者参与医疗安全活动。1、医护人员应主动报告医疗安全（不良）事件。未主动上报安全（不良）事件造成不良后果视其情节轻重酌情扣分。52、针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患者对各种超声影像检查前期准备工作作出正确理解与选择。未对患

7、者及家属提供相应的健康教育视其情况酌情扣分。63、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受相关检查时未进行该项目时酌情扣分。3三、急诊检验质量控制与持续改进（100分）100加强急诊检验质量管理，不断提高急诊检验质量。1、科室应设置相对独立的急诊超声场所，医护人员相对固定，独立排班。抽查医护人员排班表，视其情况酌情扣分。122、急诊超声项目能24小时满足临床需要。急诊检查报告及时，书面报告30分钟内完成