肺癌诊疗规范(XX年版)

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1、肺癌诊疗规范(XX年版)　　篇一：XX年肺癌诊疗指南　　XX年肺癌诊疗指南：共识和争议　　原发性肺癌（以下简称肺癌）是我国最常见的恶性肿瘤　　之一。最新的卫生统计年鉴显示，肺癌死亡率占我国恶性肿瘤死亡率的第一位。目前常用的肺癌临床诊疗指南包括：美国临床肿瘤学会（ASCO）肺癌诊疗指南、美国国家综合癌症网（NCCN）肺癌诊疗指南、欧洲肿瘤内科学会（ESMO）肺癌诊疗指南以及中国卫生部（现国家卫生计生委）原发性肺癌诊疗规范。各个指南在总体原则上并无明显差异，但在具体的处理细节上有所区别。本文将结合最新的诊疗指南，介绍肺癌临床研究的共识与争议，并通过相

2、关的临床证据进行解读。早期非小细胞肺癌（Ⅰ期、Ⅱ期）　　共识一：对于早期肺癌，肺叶切除，纵隔淋巴结清扫以　　期实现R0切除是首选的治疗方式。在尽可能实现R0切除的前提下，施行电视辅助胸腔镜（VATS）肺叶切除术也是可行的。　　争议一：NCCN指南认为，除行纵隔淋巴结清扫外，可进　　行系统淋巴结采样；IASLC则具体规定最少清扫6组淋巴结，其中3站必须是纵隔淋巴结包括隆突下淋巴结。　　如何在完整切除肿瘤病灶的前提下，最大限度地保存患　　者的正常肺组织，减少手术创伤是我们的目标，尤其对于肺功能差的患者具有更大的现实意义。由此提出了亚肺叶切除的概念，包

3、括解剖性肺段切除和肺楔形切。早期研究显示与肺叶切除相比，肺段切除和楔形切除显著增加局部复发的风险［1］　　，　　因此肺叶切除仍是当前标准切除方式。但由于CT筛查技术的运用，更多的小结节磨玻璃样（GGO）病灶被发现，最近大样本的回顾性研究显示：Ⅰ期患者亚肺叶切除vs.肺叶切除的荟萃分析：14项研究（12项回顾性研究；1项配对研究；1项随机研究）；903例亚肺叶切除患者；1887例肺叶切除患者。1年、3年和5年生存率差别分别为%、%和%，虽然这些差异显示亚肺叶切除更优，但均无统计学意义　　［2］　　。以上回顾　　性研究结果提示我们经过严格的选择符合以

4、下标准的手术　　人群是可以考虑接受亚肺叶切除的，如仅为ⅠA期，直径不超过2~3cm的小肿瘤，周围肺肿瘤（可以扩大切除边缘），CT图像表现为以GGO为主　　［3］　　。但若要评价在早期的ⅠA期患者　　中亚肺叶切除是否具有相对于传统肺叶切除的更大的优势？目前还缺乏确切的前瞻性随机对照临床研究数据，而正在进行的亚肺叶切除的临床试验CALBG140503和JCOG0802/WJOG4607L［4］或许能帮助我们回答这一问题。　　共识二：对于不能耐受手术的患者，包括我国指南在内　　的几大治疗指南也都推荐进行放疗，尤其是将立体定向放疗（SABR）作为根治Ⅰ期

5、肺癌的可行手段　　［5］　　。　　争议二：对于术后辅助放疗的适用人群目前还存在争议：　　ESMO指南推荐：肿瘤直径>5cm和（或）中央型肺癌，推荐进行常规放疗或者加速进程的放疗　　［6］　　。我国的指南及NCCN　　指南推荐：切缘阳性（R1或R2）的IB-ⅡB患者之后可考虑辅助放疗。但是常规使用术后放疗（PORT）未经证实，Ⅰ期和Ⅱ期不推荐PORT。对于立体定向放疗（SABR）作为根治Ⅰ期肺癌手段，是否优于传统的手术治疗，目前存在较大争议，最近来之的前瞻性随机对照研究提示，SABR的长期疗效可能更好，至少是一种选择，值得更大样本的随机研究　　［7

6、］　　。　　共识三：关于辅助化疗在早期非小细胞肺癌治疗中的地　　位。目前的共识都认为完全切除的ⅠA期患者不推荐辅助化疗，Ⅱ期患者常规应行辅助化疗　　［8］　　。　　争议三：但对于ⅠB期患者适用辅助化疗的指针目前还存　　在争议，我国的指南认为：完全切除的IB期患者，不推荐常规应用术后辅助化疗。这与ASCO的推荐意见一致。ESMO的观点认为：IB>4cm可考虑性辅助化疗。NCCN则推荐：IB期含有以下危险因素的患者需行辅助化疗：如低分化（肺神经内分泌肿瘤）、血管侵犯、肿瘤直径>4cm、楔形切除等。关于辅助化疗所采用的化疗方案，目前的指南都推荐均推荐以

7、顺铂为基础的方案，仅在用药方法和用量上存在细微差异。并且不以ERCC1等分子的表达情况来作为选择辅助化疗的依据，也成为几大指南的共识。至于新辅助化疗的地位，目前还存在争议。ESMO：由于新辅助化疗与辅助化疗在总生存期上无显著差异，目前一致支持选择辅助化疗；NCCN则支持对合适的患者进行新辅助化疗：新辅助化疗的推荐方案与辅助化疗同为以顺铂为基础的两药方案。　　目前的主流观点都不倾向于将靶向治疗药物列入早期非　　小细胞肺癌患者术后的辅助用药的范畴　　［9］　　，需要前瞻性随机　　研究的结果。　　呼吸系统肿瘤　　19　　呼吸系统肿瘤　　可切除的Ⅲ期非小

8、细胞肺癌　　共识四：对于可切除的Ⅲ期非小细胞肺癌如（T3N1，T1-　　2N2），目前首选的治疗方式是手术切除，术后性辅助化疗。在通过术