住院病历书写要求及内容

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1、住院病历书写要求及内容【规范要求】住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。(2)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。(3)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊要求，记录目前情况。内容包括发病

2、情况，主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状，发病后诊疗经过及结果，睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。(4)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。(5)个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史。(6)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况(包括中医四诊的神色、形态、语声、气息、舌象

3、、脉象等)，皮肤、黏膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。(7)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。(8)辅助检查是指人院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。(9)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。(10)书写入院记录的医师签名。3．再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次

4、住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录，其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。4．患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、人院情况、人院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。5．患者人院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时

5、间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。入院记录姓名：×××职业：干部性别：男入院日期：1999年2月23日9时10分年龄：59岁记录日期：1999年2月23日民族：汉族出生地：北京婚姻状况：已婚病史陈述者（与患者关系）：患者本人发病节气：雨水前l天主诉：突发左侧半身不遂，伴口角歪斜5日。现病史：1999年2月17日由于家庭纠纷而生闷气，次日10时许在工作时，突感心悸、气促、胸部闷痛，即去医务室就诊，予“硝酸甘油”0．3mg舌下含服，“氨茶碱”0．1g口服，30分钟后症

6、状略有好转。下楼时，骤然心悸加重，头晕倒地。被扶起时，发现左侧肢体完全不能活动，失语，口角向右喎斜，两眼向左凝视，冷汗频出，双手发冷，喘促，烦躁不安。即送××医院急诊，当时查BP120/75mmHg，心率132次/分，心律绝对不齐，心尖区闻及双期杂音，心电图示“二尖瓣P波，心房纤颤”。西医诊断为“脑栓塞；风湿性心脏病，二尖瓣狭窄并关闭不全，心房纤颤”。予“烟酰胺”20mg加“10％葡萄糖”250ml静脉滴注，1次/d；“20％甘露醇”125ml，静脉滴注，1次/8h；口服“维生素E”0.1g，2次/d；“阿司匹林

7、”40mg，1次／日；“三磷腺苷”20mg，3次/d。下午6时许眼球已无偏斜，但心悸、半身不遂未好转。，至2月23日半身不遂仍无好转，遂由亲友抬来我院求治，门诊以“缺血中风，心痹”；“脑栓塞；风湿性心脏瓣膜病”收住院治疗。发病以来无发热、呕吐、抽搐、两目上视、口吐涎沫、意识障碍等。现左侧肢体不能活动，语言欠流利。口角喎斜，头痛沉再如裹，胸闷、心悸，气促、难于平卧，咳嗽、咳痰、痰稠色黄，食少，恶心，下肢浮肿，夜寐不安，神疲倦怠，尿少。2月18日以来未解大便。既往史：既往体质较差，1979年2月起有咽部疼痛反复发作及

8、“风湿性关节炎”病史，但1990年3月以来无关节肿痛。1989年5月因心悸、气短，曾在××医院经心脏超声检查诊为“风湿性心脏病”，经治(具体不详)未愈，症状时有发作。否认药物过敏、食物过敏及其他过敏史。无外伤、手术、输血史。个人史：住地潮湿。喜食辛辣，吸烟10余年(约10支/d)，嗜酒(约250ml/d)。性情急躁。家族史：父因“脑出血”于××××年64岁时去世，无其他家