姑息手术监护策略ppt课件

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1、姑息手术监护策略前言姑息手术指减轻症状而未对主要病生理进行纠正的手术病情复杂，手术指针难掌握术后处理比根治术更复杂需团队合作、积累经验手术分类增加肺血流术体－肺分流术右室流出道疏通术体静脉－肺动脉吻合术减少肺血流术肺动脉环扎术手术分类增加体、肺循环血液混合术闭式房隔切开术导管球囊房隔扩大术姑息性Mustard或Senning术手术分类复合性姑息术体－肺分流＋肺动脉环扎术腔肺吻合术+一侧体－肺分流术右室流出道疏通＋体－肺分流术右室流出道疏通＋腔肺吻合术右室流出道疏通＋腔肺吻合＋房隔造口术监护目的非常规循环时氧的最佳化传递体－肺血流之比（Q

2、P/QS）混合静脉氧饱和度肺静脉氧饱和度血清乳酸变化率功能性单心室病生理QP/QS一、体－肺分流术（改良）肺动脉闭锁、右室发育不良B-T、中央分流术手术概况目的：增加肺血流，改善低氧促进肺血管发育适应证：肺血少、肺动脉发育不良优点：手术简单，损伤小不影响上肢血供神经损伤少分流量控制，避免过度肺灌注可用于新生儿、婴儿手术概况缺点：分流时间短2/3病儿二年后血供不足脉压差增宽舒张期窃血，冠脉灌注波动增加心脏容量负荷有时肺血过多监护要点人工管道通畅听诊：R/L第二肋间连续杂音监测：血压、动脉脉压差增宽SpO275％～85％心超：管道内径、血流

3、速度抗凝：肝素（CBP术后4～6h）血压比同龄儿正常高10～20mmHg监护要点心功能评估心率、心律、血压、末梢灌注SVC采样：SvO2>50％乳酸变化率：<0.75mmol/L.h尿量：>2ml/kg.h无酸中毒并发症处理心脏停搏B-T管道堵塞：开胸清除血栓渐进性低氧管道堵塞趋势：Dop、Adr、较高血压必要时清除血栓抗凝:肝素10u～20u/kg.hPVR：SpO2<70%尝试INO纠正酸中毒、纠正贫血（HCT40～45%）并发症处理室上速高热、内、外源儿茶酚胺作用降温、小剂量联合用药毛地黄制剂、慎用抗心律失常药物并发症处理膈神经损

4、伤难以脱机，矛盾呼吸，膈肌麻痹行膈肌折叠术乳糜胸低脂、脱脂饮食，引流、胸膜粘连剂二、肺动脉环扎术手术概况用束带环扎肺动脉环缩程度：SaO275～85%肺动脉压差：40～60mmHg提示SpO2与sABP(上肢)接近SpO2>sABP环缩过松SpO250%乳酸变化率：<0.75mmol/L.h尿量：>2ml

5、/kg.h并发症处理心脏窘迫环缩过紧右心负荷心脏肿胀心室肥厚心脏窘迫处理关胸延迟、限制液体、避免快速扩容降低PVR、必要时松开环缩带并发症处理低氧血症SpO2<70%环缩过紧肺血处理心超、胸片、B超检查排除或治疗肺、胸腔、膈肌问题必要时松开环缩带并发症处理充血性心衰SpO2>90%环缩过松肺血流过多肺充血心脏扩大控制液体摄入、利尿、降低氧浓度（20～30％）必要时开胸加紧环缩带并发症处理心律失常室上速、房室传导阻滞环缩过紧心脏肿胀冠状动脉牵拉传导束血供置房、室起搏导线，抗心律失常，必要时松开环缩带三、体静脉－肺动脉吻合术增加肺血流改善缺

6、氧减轻单心室容量负荷减少体循环心室作功保护房室瓣GLENN术双向腔－肺吻合术年龄>3月双向腔－肺吻合术手术概况优点：改善低氧血症时间长增加肺血流的同时不增加心脏负担改善缺氧明显缺点：心包粘连，二期手术困难肺动脉－静脉瘘肺动脉与下腔静脉侧枝循环形成监护要点保持吻合口通畅颜面浮肿、上半身肿胀、色差CVP≤15mmHg，TPG<8mmHgSpO280~85%心超：吻合口内径、血流速度评估心功能SvO2>50%乳酸变化率：<0.75mmol/L.h并发症处理上腔静脉梗阻综合症CVP>20mmHg上半身肿胀、紫绀少尿吻合口狭窄？肺动脉扭曲？肺静脉

7、狭窄？PVR增高？肺血管发育不良？胸腔积液？肺感染？肺不张？气胸？膈肌麻痹？呼吸机应用不当？药物不当？胸片、心超、心脏CT、必要心导管检查并发症处理尽早撤离呼吸机，降低胸内压保持较高PaCO240～45mmHg选择股静脉输液、输血，减少CVP进液抗凝：肝素10u/kg.h减少凝血药物、凝血制品较早拔出CVP测压管并发症处理低氧血症SpO2≤70～75％%控制PaCO245mmHg增加脑血流而增上腔静脉血流量CVP>20mmHgTPG>10mmHgSpO2<75%吸入NO必要时心导管封堵肺A-V瘘、侧枝四、右室流出道重建术手术概况增加肺血

8、流量促进肺血管、右心室发育优点：CBP下操作、安全减轻心室收缩期负荷肺动脉及左右分支均匀发育肺血流较易控制手术概况缺点：心包粘连，二期手术困难补片过大、管道过粗致肺血流多肺充血、肺高压、充血性心衰肺动脉瓣反