妇科护理病例采集及书写_

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1、第十四章妇科护理病历马迪一、护理评估（一）病史采集方法（二）病史内容1、一般项目2、主诉3、现病史4、月经史5、婚姻史、既往史、个人史、家族史妇产科常见主诉1、阴道流血2、外阴瘙痒3、白带异常4、闭经5、下腹痛6、下腹包块7、不孕月经周期的表示方法生育史的表示方法月经期初潮年龄=——————绝经年龄月经周期足月产、早产、流产及现存子女数足-早-流-存孕2产1(G2P1)（三）生理评估内容1、全身检查2、腹部检查3、盆腔检查外阴检查阴道窥器检查双合诊、三合诊直肠-腹部检查妇科检查双合诊记录外阴：发育、阴毛分布、婚产类型、有无异常；阴道

2、：是否通常、粘膜、分泌物量、性状、气味子宫颈：大小、硬度、有无糜烂、裂伤、细肉、囊肿、接触性出血、举痛等。子宫：位置、大小、硬度、活动度、有无压痛等附件：有无块状物、增厚、压痛等（四）心理社会评估1、病人对健康问题和医院环境的感知2、病人对疾病的反应3、病人的精神心理状态妇科常用的特殊检查1、白带镜检方法：用窥阴器或湿棉签取阴道分泌物作涂片，立即在显微镜下检查滴虫、霉菌与淋球菌。目的：将白带涂于玻片上，革兰氏染色后镜检，查阴道致病菌及阴道清洁度。2、宫颈刮片方法：用刮板沿宫颈糜烂面及宫颈管口内刮一周，轻涂于破片上，须薄而均匀，放入固定

3、液中，经巴氏染色，查瘤细胞。目的：是发现早期宫颈癌的重要方法，适用于门诊常规检查或防癌普查。3、宫颈活体组织检查在鳞柱状上皮交界处取材，一般宜作多点活检，即在3、6、9、12点处取材。4、诊断性刮宫及分段刮宫方法：以1：1000新洁尔灭液消毒外阴，碘酒和酒精消毒阴道与宫颈，用子宫探针测定宫腔的深度，然后用小刮匙沿宫腔四壁、宫底及两侧角有秩序地刮除全部内膜，刮出物均送病检。5、卵巢功能检查⑴基础体温方法：早晨醒后用口表测体温，记录并绘成基础体温曲线图，以了解卵巢功能，有无排卵、排卵日期及卵巢黄体功能。一般连续测三个月以上。⑵宫颈粘液检查

4、目的：对诊断不孕症、早孕、闭经及功能性子宫出血等方面有一定应用价值。⑶子宫内膜检查方法：于经前1～3天或行经初12小时内取内膜，送病检。意义：如病检结果为分泌期子宫内膜说明有排卵，增殖期宫内膜则无排卵。⑷阴道脱落细胞检查（阴道涂片）由阴道侧壁取材涂片、固定、巴氏染色雌激素轻度影响：镜检角化细胞＜20％。中度影响：镜检角化细胞20～60％。高度影响：镜检角化细胞＞60％。6、探测宫腔术前准备同前，将子宫探针徐徐进入宫腔至宫底，以了解宫腔深度、宫腔内壁光滑与否，以及鉴别卵巢肿块与子宫肌瘤。7、阴道后穹窿穿刺术目的：可协助了解子宫直肠陷凹积

5、液性质，如血液或脓液，以诊断宫外孕、盆腔脓肿等。二、护理诊断（NorthAmericanNursingDiagnosesAssociationNANDA）现存的护理诊断潜在的护理诊断三、预期目标长期目标（远期目标）：数月、数周达到的目标短期目标（近期目标）：1周、1天或更短的时间内四、护理措施1、依赖性护理措施2、协作性护理措施3、独立性护理措施五、护理评价1、停止2、修订3、排除4、增加1.关于双合诊检查，下列错误的是A.双合诊是盆腔检查最常用的方法B.方法是一手带手套，用食、中两指伸入阴道，另一手掌面向下按下腹部，双手配合进行C.

6、检查前需排光膀胱D.正常情况下，可触及输卵管、卵巢E.双合诊前应向病人做好解释工作2.下述有关妇科检查准备和注意事项不妥的是A.检查时应认真仔细B.防止交叉感染C.男医生进行妇科检查，必须有女医务人员在场D.检查前应导尿E.对未婚妇女仅做外阴视诊和肛-腹诊目标检测3.妇科检查床的台垫更换应A.按人B.每天C.隔天D.每周E.必要时4.观察阴道壁,子宫颈情况所用的检查方法是A.外阴检查B.阴道窥器检查C.双合诊检查D.三合诊检查E.肛-腹诊检查5.未婚女子的妇科检查方法可选用A.阴道窥器检查B.双合诊C.肛腹诊D.三合诊