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1、胫骨平台骨折分型及治疗胫骨平台应用解剖特点：胫骨平台亦称胫骨髁，内侧较外侧大，关节面为凹形，外侧较内侧高且较小，形似马鞍，呈凸形。从前向后有大约10°的倾斜。平台正中的髁间隆突，为交叉韧带附着点。成人胫骨近端主要为松质骨。胫骨平台的关节软骨下皮质骨较股骨髁薄弱，外侧骨皮质较内侧薄弱。致伤原因1、外翻应力外髁骨折2、垂直压力T型或Y型骨折3、内翻应力内髁骨折轻微创伤老年人高能量创伤中青年后果1、单侧髁骨折下陷，致膝关节向该侧倾斜，为外翻或内翻畸形2、髁骨折劈裂下陷，使胫骨平台关节不平滑，继而可发生创伤性关节炎3、伴有侧副韧带或交
2、叉韧带损伤，以及髁下陷后，该侧副韧带亦相对松弛，造成膝关节不稳定4、关节内出血，出血与髌上囊粘连，使膝关节屈伸功能发生障碍胫骨平台骨折分类：以骨折的x线表现为分型依据：胫骨平台骨折的分类多种多样，如：Hohl和Moore分型，Schatzker分型，AO分型，Schulak和Gunn分型等。最常用的为Schatzker分型。Schatzker分型Ⅰ型（单纯劈裂型）：典型的楔形骨折，向外下移位Ⅱ型（劈裂合并压缩骨折）:侧方的楔形骨折移位，并有关节面的向下移位Ⅲ型（单纯中央压缩骨折）：皮质完整，关节面压缩Ⅳ型（内髁骨折）：可以是单
3、纯楔形骨折，也可以是粉碎或压缩骨折Ⅴ型（双髁骨折）：干骺端和骨干连续性良好Ⅵ型（伴有干骺端和骨干分离的平台骨折）：干骺端和骨干分离关节镜下分型Schatzker分型适合作为术前诊断,明确骨折基本情况,制订治疗方案关节镜下分型适合作为术中和术后的最终诊断,对术前诊断起补充和纠正作用,尤其对一些X平片上无法发现的损伤,有很好的诊断作用,便于手术医师更有针对性地进行骨折的复位和固定,提高术后康复的效果。(一)裂纹型平台软骨或软骨下骨出现细线状裂缝,探针很难插入缝隙内。有时缝隙表面由少量血性纤维素渗出物覆盖,观察较困难。因骨折无移位,
4、不需复位,直接将骨折块采用1～2枚带垫圈的松质骨拉力螺钉固定。(二)边缘型骨折线处于平台边缘,常被半月板覆盖,需用探针牵开观察。骨折无明显移位,X片上往往难以发现。由于平台边缘的骨折处于非负重区,骨折块较小,可不作内固定,不影响术后的不负重功能训练。(三)裂隙型多见于X线分型的劈裂型骨折,骨折线较宽,深达皮质下松质骨。手术时与关节面平行钻入导针固定骨块,沿导针用空心自攻拉力螺钉固定,螺钉应位于关节面下5mm。(四)塌陷型累及平台负重区域,有部分软骨块随整个骨块下沉,犹如陷阱,探针有时无法触及其底部。撬拨复位恢复关节面平整,使塌
5、陷骨块与周围高度差不超过2mm，植骨或骨水泥充填缺损，螺钉或支撑钢板固定(五)劈裂塌陷型塌陷型及裂隙型的骨折形态同时存在。处理时先通过牵引、撬拨或导引器推顶复位。使用支撑钢板以坚强固定,或使用外固定支架固定。(六)粉碎型整个平台关节面被分为若干碎骨块,松质骨暴露,多数伴有半月板或其它结构损伤。处理时只能将主要负重面的骨块撬拨复位,再在胫骨上端作有限切开,采用支持钢板和松质骨拉力螺钉作坚强内固定,或用外固定支架固定。关节面下的胫骨缺损用自体松质骨或同种异体骨植骨填充。(七)胫骨棘骨折关节镜下可见前交叉韧带(ACL)充血,探针探查
6、可见ACL松弛,其胫骨棘附着处骨块呈不同程度翻转,撕脱骨块大小、方向不一,骨折处有鲜血溢出治疗时可自胫骨前下方偏内侧骨皮质,向胫骨棘方向钻通隧道,在镜下以钢丝或不可吸收缝线穿过ACL及骨片接合部或横穿骨片,再穿过隧道,至胫骨前下方骨孔处打结固定(八)合并骨折型少数病例可在镜下发现股骨或髌骨骨软骨骨折,损伤部位在骨折的胫骨平台对应的股骨髁或髌骨侧方,较表浅,在一般X片上不易发现。如发生在髌骨或股骨髁面,损伤较小,仅作刨削处理。若骨折较大,有明显裂隙,不处理将影响关节面的整合性,则可选用可吸收螺钉或同种异体骨螺钉,在关节镜下作有限
7、切开内固定1、询问病史2、查体3、x光检查4、MRI、螺旋CT及三维重建5、动脉造影诊断查体判断局部软组织损伤的最精确的方法：应重点注意软组织的完整性以及是否存在水泡、擦伤和潜在的脱套样损伤——深部的挫伤、血肿的形成和皮肤皱纹的消失。图评价肢体神经功能状态，判断血管损伤和侧副韧带损伤，检查足背动脉、判断小腿任何一个间隔的肿胀、肌肉的被动牵拉痛。踝肱动脉指数小于0.9，提示动脉损伤（正常大于1.1）诊断胫骨平台骨折的治疗目标：1、获得平整的关节面2、正常的力线3、稳定的关节、充分的软组织愈合4、功能范围的活动5、最终避免继发退行
8、性骨关节炎非手术治疗：1、骨牵引少用2、手法复位石膏、支具固定手术治疗：1、切开精确复位螺钉或螺钉、钢板内固定2、外固定架治疗3、关节镜辅助下胫骨平台骨折复位内固定治疗方法关节镜辅助下复位内固定术优点：1、手术创伤小,能直接观察到关节内结构的损伤2、监视关节软骨与骨的复位,提
