电工进网作业许可证续期注册申请审查表

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2、码联系电话身高CM脾体重KG心视力肺鼻辨色力肝牙齿耳血压咽喉检查结论检查日期检查医院主检医生本人声明：本人没有不允许申请电工进网作业许可证的伤残或以下疾病：器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆、色弱、色盲、聋哑以及影响肢体活动的神经系统疾病。　　　　　　　签名：　　　　　　　　　　年　　月　　日