急性心衰 (2)精品医学ppt课件

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1、急性心力衰竭的诊治定义心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现。少数情况下心肌收缩力尚可使心排血量维持正常，但由于异常增高的左心室充盈压，使肺循环回流受阻，而导致肺循环淤血。心力衰竭:损害心室充盈或射血能力的任何一种器质性或功能性心脏疾病导致的一种复杂的临床综合征。国外心力衰竭的发病率英国美国心力衰竭:1%～2%0.5%～2%估计的患者人数(在总人口中存在的病历数)＞600000＞2000000估计的发病率(每年新诊断的病

2、历数)170000400000每年的医疗费用约3.4亿英镑约70亿美元基本病因：原发性心肌损害：缺血性心肌损害心肌炎和心肌病心肌代谢障碍疾病心脏负荷过重：压力负荷过重容量负荷过重病理生理心力衰竭时的病理生理改变十分复杂，当基础心脏病损及心功能时，机体首先发生多种代偿机制。这些代偿机制可使心功能在一定时间内维持在相对正常的水平，但这些代偿机制也均有其负性的效应。代偿机制1Frank-Starling机制：增加心脏的前负荷，使回心血量增多，从而舒张末期容积增加，从而增加心排血量。2心肌肥厚：心肌纤维增多为主，细胞核和线粒体也增大和增多，但程度和速度落后于心肌纤维

3、的增多。3神经体液的代偿机制交感神经兴奋性增强：血中去甲肾上腺素水平升高，增强心肌收缩力并提高心率，同时周围血管收缩，增加心脏后负荷。去甲肾上腺素对心肌细胞有直接的毒性作用。肾素-血管紧张素系统（RAS）激活：心排血量降低，肾血流减少，RAS激活。心肌收缩力增强，周围血管收缩维持血压，调节血液的再分配。脑钠肽：主要存在心室肌内，其分泌量随心室充盈压的高低变化，其增高程度与心衰的严重程度呈正相关。精氨酸加压素：心衰时心房牵张受体的敏感性下降，精氨酸加压素的释放不能受到相应的抑制。水潴留，血管收缩。内皮素：收缩血管，心肌肥厚。4心肌重构:心肌细胞受到损伤后将发生

4、一系列的变化如凋亡、坏死等。取而代之的将是不规则的纤维增生，这是心力衰竭发展过程中重要的变化之一。重构的过程包括心肌重量增加，心脏容积增大，心室形状改变及间质纤维化。心室增大和形状改变导致室壁应力增高，心脏机械工作能力降低、二尖瓣返流加重、心脏代谢需要量增加和心肌缺血；间质纤维化损伤心肌收缩功能、降低毛细血管密度，并成为心律失常的潜在病灶。临床分型根据心力衰竭发生的速度可将其分为急性心力衰竭和慢性心力衰竭；根据其发生的部位分为左心衰竭与右心衰竭，全心衰；根据其主要受损的是收缩功能还是舒张功能分为收缩功能障碍性心力衰竭与舒张功能障碍性心力衰竭；根据患者有无心力

5、衰竭的临床表现分为无症状性心力衰竭与心力衰竭；临床上最为常见的是慢性收缩功能障碍性的心力衰竭。急性心力衰竭：是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征。病因急性心肌梗死：广泛前壁，并发症感染性心内膜炎：瓣膜穿孔，腱索断裂。高血压急剧升高，原有心脏病的基础上快速心律失常或严重缓慢的心律失常，输液过快。慢性心衰急性失代偿诱发因素1、感染。2、水、电解质紊乱。补液的速度过快、量过多等。3、气候急剧变化。4、心律失常。5、妊娠和分娩。6、高动力状态。如甲亢，贫血，动静脉瘘等7、如放射治疗，化疗药物。其他具有负性肌力作用的药物如

6、Ca2+拮抗剂。某些抗心律失常药等。NYHA(纽约心脏病协会)心功能分级（Ⅰ）级：日常活动不引起心力衰竭病状；（Ⅱ）级：日常活动出现心力衰竭病状（呼吸困难、乏力等）；（Ⅲ）级：低于日常活动出现心力衰竭病状；（Ⅳ）级：休息时也出现心力衰竭病状应该指出的是这种心功能量取的方法是依据病状，故有一定的主观性，与超声心动图中测得的射血分数（LVEF）并非完全一致。Killp分级I级无心衰体征II级肺部湿罗音位于肺下半部分III级满肺湿罗音IV级心源性休克（SBP<90mmhg,少尿，发绀等外周血管收缩）Forrester分级临床表现心脏指数（CI）肺毛细血管楔压(PC

7、WP)肺淤血水肿周围灌注不足L/min·m2mmHgI级-->2.2<18II级+->2.2>18III级-+<2.2<18IV级++<2.2>18临床表现：严重呼吸困难，频率40-50次/分，强迫坐位，面色灰白，发绀，大汗，烦躁，咳嗽，粉红泡沫痰，神志模糊。开始可有血压升高，进一步发展休克。体征:肺部湿罗音,哮鸣音。心脏扩大，奔马律，S1减低，S2亢进，杂音。诊断临床表现:症状,体征既往病史心电图X线检查超声心动图实验室检查:动脉血气BNP放射性核素检查冠状动脉造影鉴别诊断支气管哮喘心包积液治疗目的纠正血流动力学异常，缓解症状防治心肌损害进一步加重降低死亡

8、率监测心电，血压。氧饱合度尿量必要时有创监测：动脉压