重症脓毒血症和脓毒性休克

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1、重症脓毒血症和脓毒性休克北京世纪坛医院临床药学组梁瑶2014-4-3菌血症毒血症败血症脓毒血症重症脓毒血症定义典型临床表现造成疾病的病院微生物种类疾病发生的机制治疗方法血动学支持与糖皮质激素的应用Drotrecogin的作用定义重症脓毒血症是指致病菌入侵人体血液系统并在其中生长繁殖，产生毒素引起全身性感染，并伴有低血压，低灌注，器官功能障碍的一种感染性疾病。在美国，每年有超过75万人患有脓毒血症，其中半数以上的脓毒血症患者在ICU入住15.7天左右，死亡率为30%-60%，居死亡因素的第10位。医疗费用为167亿美元92年ACCP与SCCM对脓

2、毒血症的定发病阶段做了标准定义1菌血症2感染（机体产生炎症反应）3SIRS全身性炎症反应综合征4脓毒血症5重症脓毒血症6脓毒性休克7难治性脓毒性休克8MODS多器官功能衰竭SIRS综合征临床诊断体温>38℃或<36℃心率>90,呼吸次数>20,二氧化碳氧分压<3212000<白细胞<40000,未成熟白细胞>10%降钙素原<2SD，肌酐升高高血糖，低血压，少尿，凝血异常,肠梗阻CI>3.5ml/L,血小板<100000,胆红素>4mg/dl机制IL-1RaIL-4,IL-10TNF-a,IL-1,IL-6,IL-8,PAFSIRSCARS1低血

3、压2灌注不足3一个或多个器官功能衰竭脓毒血症重症脓毒血症脓毒性休克难治性脓毒性休克1持续性低血压2持续关注不足3使用加压素后效果不明显持续性休克。给予>15mcg/kg/min的多巴胺和>0.25mcg/kg/min的去甲肾上腺素临床表现早期表现发热或低温降低，寒战，心跳加快，呼吸急促，恶心呕吐，血糖升高，肌痛，嗜睡，心神不安等精神症状，蛋白尿，供氧不足，白细胞升高，高胆红素晚期表现乳酸血症，少尿，白细胞减少，弥漫性血管内凝血，心脏抑制，肺水肿，低血压，低血糖，氮质血症，血小板减少，急性呼吸窘迫，胃肠道出血，昏迷（预后情况）并发症脏器功能衰竭M

4、ODS（呼吸，循环，肾）弥漫性血管内凝血DIC凝血因子异常激活引起，可导致急性肾衰，肝衰，呼吸衰竭，肺衰竭，急性胰腺炎，胃肠粘膜出血性坏死急性呼吸窘迫ARDS中性粒与血小板激活，粘附肺毛细血管内皮，炎性介质，内皮损伤，通透性增强，肺泡损伤，肺水肿产生，供氧不足血液动力学肾损伤病原微生物种类格兰阳性菌（40%）金葡菌，肺炎链球菌，凝血酶阴性葡萄糖球菌，肠球菌属，酿脓链球菌和绿色链球菌格兰阴性菌（38%）主要为铜绿假单胞菌与埃希菌。G-更易致休克致死（50%-25%）真菌（17%）白色念珠菌，光滑念其他（病毒与立克次体）合并感染治疗方法基本原则及时

5、鉴别和诊断病人，确定病原菌快速清除病原体（药物或手术）采取强有力的抗菌药物治疗方案阻断发生脓毒性休克的途径有效的支持治疗（预防应激性溃疡，抗凝，和透析治疗）防止器官衰竭具体措施早期复苏6小时内（中心静脉压8-12mmHg，平均动脉压≥65mmHg，尿量≥0.5mL/kg/h，中心静脉血氧饱和度≥70％）抗生素治疗（广谱缩小）补液（晶体1000ml，胶体300-500ml）升压（多巴胺与去甲肾，MAP>=65mmHg)正性肌力药物治疗（多巴酚丁胺）具体措施血糖控制（胰岛素静注，血糖=<150mg/dl)类固醇（氢化可的松<300mg/d)重组人活

6、性蛋白C（多器官衰竭高死亡风险）深静脉血栓预防（低分子or普通肝素）应激性溃疡预防（H2受体拮抗或PPI）抗生素的选择抗真菌治疗高致死风险，怀疑有院感，全营养，肠穿孔，广谱抗菌后仍然耐药两性霉素B，康唑类，棘白霉素非中性粒缺乏型（氟康唑，卡泊/阿尼芬净）中性粒缺乏（两性霉素b，卡泊芬净，伏立康唑）抗菌药物疗程一般7-10天，合并真菌10-14天血象稳定，无发热后2-3天，白细胞正常，可口服。粒缺患者无热后4天降钙素原血动学支持补液胶体与晶体，中心静脉压最初6小时8-12mmHg，预防水肿升压与正性肌力药多巴胺，多巴酚丁胺，去甲肾上腺素，苯肾上腺

7、素，肾上腺素。其他辅助治疗吸氧高血糖控制（胰岛素加强疗法，目标值81-108mg/dl）并未改善致死率。所以推荐将血糖水平控制在140-180或小于150mg/dl类固醇多中心随机对照试验显示低剂量的皮质类固醇可减少致死率约为10%。推荐静脉使用氢化可的松200-300mg/day，分三到四次给予或持续输注，共7天。如果没有休克，皮质激素不应该用于治疗脓毒血症。但对于长期服用皮质激素或有内分泌疾病的患者,则继续使用维持量或冲击量的激素减量或者立即停止暂无临床对比试验资料证明不应该用>300mg/天的氢化可的松治疗重度脓毒血症或脓毒血症休克病人的

8、休克。Drotrecogin调节炎症反应降低白细胞与选择素的黏附降低细胞因子从单核细胞中释放抑制白细胞释放TNF－α调节凝血灭活因子Va和VIIIa,