乳腺癌前哨淋巴结活检

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1、乳腺癌前哨淋巴结活检技术一、乳腺癌前哨淋巴结活检的临床意义乳腺癌前哨淋巴结（Sentinellymphnode，SLN）是最早接受肿瘤区域内淋巴引流和发生肿瘤转移的第一站淋巴结，如果该淋巴结没有转移，其它淋巴结出现转移的几率非常小，估计在5％以下或更低。通过前哨淋巴结活检来预测腋窝淋巴结是否有转移，从而避免没有转移的腋窝淋巴结的手术清扫，减少术后患肢淋巴回流障碍性水肿、患肢疼痛等并发症，可简化手术程序，缩短手术时间，明显提高乳腺癌病人生活质量。一、乳腺癌前哨淋巴结活检的临床意义循证医学I级证据证实乳腺癌前哨淋

2、巴结活检是一项腋窝准确分期的微创活检技术。SLNB可准确确定腋淋巴结状况，其替代腋淋巴结清扫术可使患者并发症显著降低。前哨淋巴结阴性患者SLNB替代ALND腋窝复发率低。SLN阴性患者可以免除ALND或腋窝放疗。二、乳腺癌SLNB的流程乳腺癌SLNB的流程包括适应证的选择、示踪剂的注射和术前淋巴显像、术中SLN的检出、SLN的术中和术后病理、细胞学和分子生物学诊断、SLN阳性患者的腋窝处理及SLN阴性替代ALND患者的术后随访等。1开展SLNB的必要条件1.1多学科协作SLNB需要外科、影像科、核医学科、病理

3、科的多学科的团队协作，开展SLNB的医疗单位应该尽量具备相关的技术和设备条件，上述科室应密切协作。1开展SLNB的必要条件1.2学习曲线完整的学习曲线对于提高SLNB成功率、降低SLNB假阴性率非常重要，开展SLNB替代ALND的医疗单位必须通过资料收集和结果分析以确保整个团队熟练掌握SLNB技术。中国医生乳腺癌SLNB学习曲线的研究正在进行中(CBCSG001b)。目前，建议在采用SLNB替代ALND前，应完成40例以上ALND后直接行SLNB，使SLNB的成功率达到90％，假阴性率低于10％。1开展SLN

4、B的必要条件1.3知情同意患者在充分了解SLNB较高的成功率和较低的假阴性率及相关的复发风险之后，自愿接受SLNB替代ALND。2SLNB指征SLNB是早期浸润性乳腺癌的标准治疗手段，具体适应证见下图。随着乳腺癌SLNB研究的不断深入，越来越多的相对禁忌症已逐渐转化为适应证，2009年St.Gallen专家共识会支持除炎性乳腺癌以外的所有临床腋淋巴结阴性乳腺癌作为SLNB的适应证。2SLNB指征注：乳腺淋巴系统的解剖学研究和多中心临床研究结果支持多中心乳腺癌患者接受SLNB。高危患者在行预防性乳腺切除时，可以

5、考虑接受SLNB。2SLNB指征部分研究在先前进行过保乳和腋窝手术后同侧乳房复发的患者中进行SLNB取得了成功，但在其作为常规应用前还需要更多循证证据的支持。导管内癌患者接受乳房切除术或保乳手术范围可能影响到随后的SLNB时推荐进行SLNB。2SLNB指征临床查体和影像学检查可疑的腋淋巴结可以通过超声引导下的细针穿刺或空芯针活检进行评估，细胞学或病理组织学阴性患者仍可进入SLNB流程。有SLNB和新辅助化疗适应证的患者推荐新辅助化疗前行SLNB，新辅助化疗后腋窝的标准处理方法是ALND，2008年美国NCI召

6、开的乳腺癌新辅助化疗后局部区域治疗会议的结论认为，临床N0乳腺癌患者在新辅助化疗前后都可以接受SLNB。3前哨淋巴结活检常用方法及其评价3.1示踪剂的选择良好的示踪剂应具备以下条件:淋巴组织吸收快，可在前哨淋巴结中聚积并且可停留较长一段时间而不迅速穿行至第二、第三水平淋巴结，并且在人体内代谢较快。3.1.1活性染料示踪剂染料法不受仪器和试剂的限制，术前准备简单，对医护人员和患者均无放射性损伤，显像时间短且直观，费用廉价，易于被患者接受，比较适合我国的国情。但是活检选择皮肤切口时比较盲目，创伤较大，且对外科医生

7、经验技术要求较高。临床上常用的活性染料有亚甲蓝，专利蓝，异硫蓝等。国外较多采用专利蓝，而国内则多用亚甲蓝。相关文献报道专利蓝和亚甲蓝在前哨淋巴结活检的检出率、准确度、敏感度和假阴性率等预测指标无显著差异。3.1.2核素示踪剂该方法检出的准确率较高，操作简单，减少盲目解剖，组织损伤不大，对外科医生经验要求较低，但需要特殊试剂和设备，术前准备复杂，价格昂贵，且具有放射性损伤，还需要核医学科医生配合，从而限制了此方法在临床上的广泛应用。目前，核素示踪剂常用99mTc标记的硫胶体和99mTc标记的人血清白蛋白微胶粒。

8、3.1.3联合法核素示踪方法可弥补染料示踪法定位难、手术盲目、创伤较大、检出率较低、受限于外科医生的经验技术等缺点，反之，染料示踪法可弥补肿块位于乳腺外侧时放射活性干扰带来的影响，此时染料法起着重要的鉴别作用。联合法到目前为止是最为可靠、最为常用的定位活检前哨淋巴结的方法。3.2常用的注射部位3.2.1肿瘤周围注射该法最早应用于前哨淋巴结活检，其理论基础是可准确的反映原发肿瘤的淋巴引流。3.2.2肿