[医学]多发性骨髓瘤诊治

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1、多发性骨髓瘤的诊断与治疗血液科姚钰2011.3.18定义多发性骨髓瘤是浆细胞恶性增殖性疾病，骨髓中克隆性浆细胞异常增生，分泌单克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白），并导致相关器官或组织损伤。疾病概貌多发性骨髓瘤的年发生率为4.5–6.0/100000占所有肿瘤的1%，占造血系统肿瘤的10%诊断的中位年龄为63-70岁男女发病比例为3:2多发性骨髓瘤的临床表现单克隆蛋白骨髓浸润细胞因子释放骨质破坏无功能性免疫球蛋白,免疫缺陷感染骨痛贫血神经系统症状高钙血症肾功能衰竭高粘血症淀粉样变性多发性骨髓瘤骨髓瘤患者临床和实验室异常比例临

2、床/实验室特征异常的比例(%)贫血<12g/100ml72骨病变(溶骨性损害,病理性骨折和严重骨质疏松80肾衰(血清肌酐≥2mg/100ml)19高钙血症(≥11mg/100ml)13血清蛋白电泳示单克隆免疫球蛋白82血清蛋白免疫固定电泳示单克隆免疫球蛋白93血清加尿免疫固定电泳（或血清游离轻链检查）示单克隆免疫球蛋白97M蛋白类型IgG52IgA21Lightchainonly16克隆性骨髓瘤细胞≥10%96RAKyleLeukemia(2009)23,3–9多发性骨髓瘤的分类冒烟型多发性骨髓瘤（无症状）活动性多发性骨

3、髓瘤（有症状）冒烟型多发性骨髓瘤诊断标准（无症状多发性骨髓瘤）血清单克隆蛋白(IgG＞35g/l,IgA＞20g/l)和(或)克隆性骨髓浆细胞≥10%无骨髓瘤相关的终末器官损害表现(CRAB)活动性多发性骨髓瘤诊断标准骨髓克隆性浆细胞比例≥10%或组织活检证实存在浆细胞瘤血清或尿中出现单克隆免疫球蛋白IgG＞35g/l,IgA＞20g/l,IgM＞15g/l,IgD/IgE＞2g/l尿轻链＞1g/24h骨髓瘤相关的终末器官损害表现（CRAB）终末脏器损害(CRAB)1.高钙血症:Ca＞11.5mg/dl2.肾功能不全:

4、SCr＞173umol/l3.贫血:正细胞正色素性，HB<正常下限20g/l或<100g/l4.骨质病变:溶骨性破坏、严重骨质疏松或病理性骨折*Calcium,Renal,Anemia,.Bone(CRAB)多发性骨髓瘤的诊断流程免疫固定电泳检测评估血清和尿液M蛋白成分重链和轻链类型血清游离轻链检测对发现和评估轻链型MM至关重要骨髓穿刺和活检评估浆细胞骨髓浸润多发性骨髓瘤的诊断流程影像学检查骨骼X线平片MRI可提供更详细的信息，如果怀疑脊椎压迫生化指标HB、Cr、Ca、LDH、β2-MG、ALB骨髓细胞遗传学/FISH检

5、测多发性骨髓瘤的临床分期Durie-Salmon分期系统国际分期系统(ISS)I期符合下列各项：血红蛋白>100g/L血钙正常或≤12mg/dL骨骼结构正常或仅有一处溶骨性病变M蛋白合成率低IgG<50g/LIgA<30g/L尿本周蛋白<4g/24小时II期介于I期和III期之间III期符合下列至少任何一项：血红蛋白<85g/L血钙>12mg/dL溶骨性病变>3处M蛋白合成率高IgG>7g/dLIgA>5g/dL尿本周蛋白>12g/24小时亚型A：肾功能正常（血肌酐<2.0mg/dL）B：肾功能损害（血肌酐≥2.0mg/

6、dL）Durie–Salmon分期国际分期系统（ISS）分期I期血清β2微球蛋白<3.5mg/L白蛋白≥3.5g/100mlII期介于I期和III期之间III期血清β2微球蛋白≥5.5mg/L多发性骨髓瘤的预后评估High-riskcharacteristicnewdiagnosedpatientswiththeabnormality(%)ConventionalcytogeneticsDeletionofchromosome13(monosomy)14Hypodiploidy9Eitherhypodiploidyord

7、eletion1317Fluorescentinsituhybridization(FISH)t(4;14)15t(14;16)517p-10Plasmacelllabelingindex(PCLI)studies:6PCLI≥3%Anyoneoftheabovehigh-risk25–30AbnormalitiesRAKyleLeukemia(2009)23,3–9现有治疗选择传统化疗含新药的化疗组合自身或异基因干细胞移植沙利度胺/来那度胺蛋白酶体抑制剂：硼替佐米试验性新药传统化疗马法兰/强的松(MP)长春新碱/阿霉素

8、/地塞米松(VAD)地塞米松新的治疗药物靶向骨髓瘤细胞及微环境：沙利度胺、来那度胺、硼替佐米靶向介导骨髓瘤细胞生长：VEGF受体抑制剂、法尼基转移酶抑制剂靶向骨髓微环境：IkB激酶抑制剂、P38MAPK抑制剂靶向骨髓瘤细胞表面受体：TRAIL/Apo2L、IGF受体抑制剂、CD20单抗沙利度胺——作用机制26S蛋白酶