无公害产地认定与产品认证申请书

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1、材料编号：无公害农产品产地认定与产品认证申请书申请人（盖章）:法人代表:(签字、盖章)首次申报□产品扩项申请□申请日期:年月日农业部农产品质量安全中心印制7保证申请材料真实性和执行无公害农产品标准及规范的声明1、本单位申请无公害农产品产地认定和产品认证所提交的材料和填写的内容全部真实、准确。如有虚假成分，愿负法律责任。2、本单位在生产过程中，严格执行有关无公害农产品标准。管理人员、技术人员和生产人员熟悉掌握该产品标准，并保证在生产过程中落实无公害农产品质量控制措施，严格执行该产品生产技术规范（程），决不使用国家禁止使用的各

2、类农业投入品，规范使用各类农业投入品，确保本产品符合质量安全要求。3、申请认证的产品，如果通过无公害农产品认证申请，将保证严格按照《无公害农产品标志管理办法》（农业部、国家认监委第231号公告）的规定，在产品或产品包装上加贴使用全国统一的无公害农产品标志。4、接受各级无公害农产品产地认定和产品认证机构及有关部门对本单位生产无公害农产品和使用无公害农产品标志情况的监督检查。法人代表：（签字）申请人：（盖章）日期：7表一申请人基本情况申请人全称法人代表单位性质注册商标申请人类型□自产自销型□公司+农户型□其他联系人联系电话手机

3、传真E-mail通讯地址邮政编码职工人数管理人员数技术人员数经营范围固定资产（万元）年总利润（万元）年总销售量(吨)年总销售额（万元）年总出口量(吨)年总出口额（万元）主要销售区域产地基本情况产地名称省（区、市）无公害产地产地规模（公顷、万头、万只）产地所在具体地址生产管理形式□分村组生产，统一管理村组个数□分户生产，统一管理户数□集中生产管理□其它产地执行标准编号及名称填表人：年月日7表二申报产品情况产品名称商品名称生产规模(公顷、万头、万只)生产周期包装规格年产量(吨)年销售量(吨)产品执行标准编号及名称填表人：年月日

4、7表五最近生产周期畜牧产品饲养场情况饲养场名称畜禽种类来源生产规模养殖周期饲养方法□散养□圈养□分户养殖□集中集约养殖□其他饲料通用名称来源与成份生产合格证号和批准文号饲喂方法饲料添加剂产品名称来源与成份生产合格证号和批准文号使用方法用量兽药通用名称主要防治疾病生产合格证号和批准文号用药方法休药期废污物无害化处理与环境保护情况（废污物无害化处理设施、措施及执行标准）填表人：年月日7表六屠宰场（厂）生产情况屠宰场（厂）名称许可证号产品名称设计年屠宰量（万头、万只）实际年屠宰量（万头、万只）屠宰动物来源的饲养场名称（标明产地认

5、定证书号码、附供货合同）主要屠宰设施执行标准屠宰工艺流程屠宰检疫单位、检疫员姓名及检疫证书号废污物无害化处理及环境保护情况（废污物无害化处理设施、措施及执行标准）填表人：年月日7表八初级产品加工生产情况产品名称加工厂名称设计年产量（吨）实际产量（吨）原料名称比例年用量（吨）来源食品添加剂名称添加比例作用来源执行标准和登记证号（或批准文号）主要加工设施工艺流程产品检验能力（检验机构、人员、设施、检验项目等）废污物无害化处理及环境保护情况填表人：年月日7