护理查房动脉瘤栓塞术后课件

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1、护理查房动脉瘤栓塞术后查房对象：七区－4床住院号：554579诊断：颈段椎管内假性动脉瘤蛛网膜下腔出血肺部感染脑梗死基本资料患者一月前“因突发头痛头晕四小时，伴神志不清患者一月前“因突发头痛头晕四小时，伴神志不半小时”于入院，急诊行全脑血管造影术，结果提示：颈髓动静脉瘘合并动脉瘤。转上海长海医院行“假性动脉瘤”栓塞术，手术顺利，术后并发“肺部感染、脑梗死，伴反复发热，肢体瘫痪，予气管切开协助排痰，改善通气，生命体征平稳，意识好转，于2012－11－28转我院进一步治疗。现患者目前病情平稳，气管切开畅，气道分泌物较多，自主呼吸平稳，血

2、氧饱和度正常，鼻饲营养液，无腹胀腹泻，四肢瘫痪，无抽搐，保留导尿在位通畅，尿色清，床边心电监护，脱水，抗炎，补液，营养支持等对症治疗。鼻饲美托洛尔控制血压。一级护理，病重。查体：神志模糊，GCS9分，双瞳2mm，对光反应迟钝。神经系统：脑膜刺激征：颈项强直、布鲁斯计征、克氏征锥体束征：巴宾斯基征、戈登征、欧本海姆征、霍夫曼征、茶多科征辅助检查AddyourtitleAddyourtitleAddyourtitle护理诊断1、生命体征的改变与病情有关2、潜在并发症癫痫、感染3、有受伤的危险与意识障碍有关4、语言沟通障碍与意识障碍有关5

3、、皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关。6、有废用综合症的危险与长期卧床有关。7、知识缺乏护理目标1在住院期间，密切观察保持生命体征平稳。2密切观察病情，及早发现异常，积极配合抢救。3密切观察癫痫的预发征兆，及时处理。4在住院期间不发生肺部感染、泌尿系统感染等。5在住院期间，保证病人不受伤。6在住院期间，病人表达的需要得到理解。7在住院期间，保证病人皮肤完整，不发生压疮。8密切观察病人的出入量及电解质情况，发现异常及时通知医生处理。9在住院期间，保持肢体功能位，不发生废用综合症。10病人及家属了解相关疾病知识。护理评估1、评估病人的意

4、识、瞳孔、GCS评分及生命体征2、评估病人痰液性质、体温、出入量3、评估病人防碍语言沟通能力的因素4、评估病人皮肤受压程度、病人活动情况、营养状况、处置措施的有效性5、评估病人的皮肤黏膜的颜色、温度、弹性6、评估病人尿量、尿色；呕吐物的量、色7、评估病人血生化检验结果8、评估病人预防废用综合症的能力及肢体活动9、评估病人及家属知识缺乏的程度、接受教育的方式。护理措施一、生命体征的观察病人安置于危重病房严密观察病情，每15~30分钟测量生命体征、意识瞳孔并作好记录。保持呼吸道通畅，有效氧气吸入。保证病房环境安静，利于患者休息。床边备好

5、抢救器材、药物。有癫痫者观察发作的先兆，按时服用抗癫痫药。二、昏迷护理1、保持呼吸道通畅病人处于模糊状态，正常的咳嗽反射及吞咽反射功能不全，呼吸道分泌物不能有效排出，容易误吸，尽快清除口腔及咽部分泌物。定时作血气分析。保持室内空气新鲜与适宜的温度（25℃）和湿度（60%～70%），湿化气道，避免呼吸道黏制，不宜排出。禁用吗啡止痛，以防呼吸道抑制。2、正确的体位抬高床头15~30°，以利于脑静脉回流，减轻脑水肿，降低颅内压。3、营养定时评估病人的营养的状况，如血糖、血浆蛋白、血电解质、氮平衡等。应激反应可产生严重分解代谢，使血糖增高，

6、乳酸堆积，加重脑水肿。因此，必须及时有效的补充能量和蛋白质以减轻机体耗损。鼻饲：抬高床头，预防反流4、感染●肺部感染加强口腔护理，定时翻身拍背，保持呼吸道通畅，防止呕吐物误吸引起窒息和呼吸道感染，严格遵守各项无菌操作规程。●泌尿系统感染严格无菌操作，加强导尿管护理，定时放尿训练膀胱贮尿功能。●限制家属探视，减少外源性感染因素。必要时遵医嘱给予抗生素治疗，观察疗效，保持引流管通畅，防止逆行感染。●病房定时消毒并作空气监测。5、废用综合症保持肢体处于功能位，防止足下垂，每天四肢做2～3次的被动的活动及肌肉按摩，防止肢体挛缩及畸形。6、水

7、电解质紊乱密切观察病人的生命体征、意识状况。遵医嘱按时送检血生化及尿标本。按时补充电解质及液体，观察病人用药后的反应。7、压疮保持皮肤干燥清洁，一旦潮湿及时更换，每2小时给病人翻身，按摩骨隆突处，保持床单位清洁干燥，床单平整。避免过度用力拉扯病人，搬动病人时动作轻柔，加强营养支持。8、深静脉血栓早期进行被动活动及四肢按摩，关节活动，可以防止关节粘连，促进肌肉活动。告知病人及家属肢体活动能保持静脉血液回流，肢体按摩能促进皮肤与皮下组织血液循环，防止肌肉萎缩，改善皮肤营养状态，促进肢体功能康复。护理评价1、病人意识状态逐渐恢复，生命体征

8、平稳。2、病人安全，无坠床等意外发生。3、病人营养状态良好，未发生水电解质紊乱。4、病人未出现长期卧床引起的并发症（废用综合症、压疮、深静脉血栓等）。5、病人未出现颅内压增高，脑疝及癫痫发作等并发症。6、病人或家属表达的需要得到满足。