(课件)-侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则

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1、侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则中华内科杂志编辑委员会中国侵袭性肺部真菌感染工作组王爱霞中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院感染科翁心华复旦大学附属华山医院感染科邓伟吾上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸科陈文彬四川大学附属华西医院呼吸科何礼贤复旦大学附属中山医院呼吸科胡必杰复旦大学附属中山医院呼吸科姚婉贞北京大学第三医院呼吸科蔡柏蔷中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院呼吸科谢灿茂中山大学附属第一医院呼吸科施毅南京军区总医院呼吸科陈佰义中国医科大学附属第一医院感染科周新上海交通大学附属第一人民医院呼吸科徐英春中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院检验科李若瑜北京大学第一医

2、院真菌和真菌病研究中心概述侵袭性肺部真菌感染（invasivepulmonaryfungalinfections,IPFI）的发病率明显上升造血干细胞移植（HSCT）实体器官移植的广泛开展高强度免疫抑制剂和大剂量化疗药物的应用各种导管的体内介入、留置等IPFI也日益成为导致器官移植受者、恶性血液病和恶性肿瘤患者以及其他危重病患者的死亡原因之一概述为了规范我国IPFI的诊断与治疗，制订<<侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则>>结合中国国情参照欧美国家的相关诊断与治疗指南定义侵袭性肺部真菌感染（invasivepulmonaryfungalinfections,IPFI）是不包括真菌寄生和过

3、敏所致的支气管肺部真菌感染分为原发性和继发性2种类型。引起IPFI常见的真菌主要是:念珠菌属曲霉属隐球菌属接合菌（主要指毛霉）肺孢子菌等诊断标准IPFI的诊断因素宿主因素临床特征微生物学检查组织病理学临床诊断IPFI时要充分结合宿主因素，除外其他病原体所致的肺部感染或非感染性疾病。IPFI的诊断因素宿主因素临床特征微生物学检查组织病理学宿主因素外周血中性粒细胞减少，中性粒细胞计数＜0.5×109/L,且持续>10d；体温＞38℃或＜36℃，并伴有以下情况之一：①之前60d内出现过持续的中性粒细胞减少（>10d）；②之前30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗；③有侵袭性真菌感染病史；④患有艾滋

4、病；⑤存在移植物抗宿主病的症状和体征；⑥持续应用类固醇激素3周以上；⑦有慢性基础疾病，或外伤、手术后长期住ICU，长期使用机械通气，体内留置导管，全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素治疗等。IPFI的诊断因素宿主因素临床特征微生物学检查组织病理学临床特征：主要特征：⑴侵袭性肺曲霉感染的胸部X线和CT影像学特征为：早期出现胸膜下密度增高的结节实变影，数天后病灶周围可出现晕轮征，约1015d后肺实变区液化、坏死，出现空腔阴影或新月征；⑵肺孢子菌肺炎的胸部CT影像学特征为：两肺出现毛玻璃样肺间质病变征象，伴有低氧血症。次要特征：⑴肺部感染的症状和体征；(2)影像学出现新的肺部浸润影；(3)持续发热9

5、6h，经积极的抗菌治疗无效。IPFI的诊断因素宿主因素临床特征微生物学检查组织病理学微生物学检查：合格痰液经直接镜检发现菌丝，真菌培养2次阳性（包括曲霉属、镰刀霉属、接合菌）；支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性；合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养新生隐球菌阳性；支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体；血液标本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原（简称GM）（ELISA）检测连续2次阳性；血液标本真菌细胞壁成分1,3-β-D葡聚糖（G试验）连续2次阳性；血液、胸液标本隐球菌抗原阳性。血液标本真菌抗体测定作为疾病动态监测指标有临床意义，但不能用于早期诊断。血液标本各种真

6、菌PCR测定方法，包括二步法、巢式和实时PCR技术，虽然灵敏度高，但容易污染，其临床诊断价值有待进一步研究。诊断IPFI的三个级别临床诊断IPFI确诊IPFI拟诊IPFI诊断IPFI的三个级别临床诊断IPFI确诊IPFI拟诊IPFI确诊IPFI至少符合1项宿主因素肺部感染的1项主要或2项次要临床特征及下列1项微生物学或组织病理学依据确诊IPFI的微生物学或组织病理学依据霉菌：肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出菌丝或球形体（非酵母菌的丝状真菌），并发现伴有相应的肺组织损害。肺组织标本、胸液或血液霉菌培养阳性，但血液中的曲霉菌属和青霉属（除外马尼菲青霉）真菌培养阳性时需结合临床，要排除标本污

7、染。酵母菌肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出酵母菌细胞和（或）假菌丝。肺组织标本、胸液或血液酵母菌培养阳性，或经镜检发现隐球菌。肺孢子菌肺组织标本染色、支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体。诊断IPFI的三个级别临床诊断IPFI确诊IPFI拟诊IPFI临床诊断IPFI至少符合1项宿主因素肺部感染的1项主要或2项次要临床特征1项微生物学检查依据诊断IPFI的三个级别临床诊断IPFI确诊