米勒麻醉学之肝脏病理学课件

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1、米勒麻醉学之肝脏生理和病理学翟明玉主要内容肝脏生理学肝脏评估肝脏病理学肝脏与麻醉肝脏病理学1234肝脏疾病的常见原因肝脏疾病的临床表现--对其他系统影响手术、麻醉对肝功能的影响肝功能异常病人的麻醉第一部分肝脏疾病的常见原因肝脏疾病的常见病因乙肝的常规检查表面抗原(HBsAg)及抗体(抗-HBs)e抗原(HBeAg)及抗体(抗-HBe)核心抗原(HBcAg)及抗体(抗-HBc)乙型肝炎病毒DNA(HBVDNA＜103copy/ml)病毒学检查乙肝五项分析慢性乙肝的本质是由病毒引发的免疫清除给肝细胞带来的损伤免疫系统免疫清除不彻底是乙肝治疗的困难所在母婴传播免疫耐受期不识别不攻击免疫清除期

2、：清除与病毒的较力病毒占上风复发清除力占上风治愈成功乙肝的自然演变史急性HBV感染慢性乙肝肝硬化肝癌失代偿期肝硬化5年病死率70-86%代偿期肝硬化5年病死率14-20%青少年和成人期5-10%12-25%5年6-15%5年25-30%婴幼儿期乙肝病毒感染的自然史新生儿期90％第二部分肝脏疾病的临床表现--对其他系统影响肝脏的生理功能12345肝脏的代谢作用（蛋白、糖、脂类及胆汁）肝脏的凝血作用肝脏的内分泌功能肝脏的外源性化学物质（药物）的代谢和排泄肝脏的免疫功能2.1肝脏疾病对中枢神经系统的影响肝性脑病是指继发于严重肝脏疾患的中枢神经系统机能障碍所呈现的精神、神经综合症。性格行为轻微改

3、变精神错乱行为异常昏睡昏迷前驱期：少数人可出现扑翼样震颤昏迷前期：扑翼样震颤极易引出，脑电图异常昏睡期：脑电图异常昏迷期：完全丧失神志，不能唤醒肝性脑病的发病机制急性或慢性肝细胞功能衰竭，肝脏功能失代偿，毒性代谢产物在血循环中堆积而致脑细胞的代谢和功能障碍。◆氨中毒学说◆假性神经递质学说◆血浆氨基酸失衡学说◆γ－氨基丁酸学说氮负荷增加：高蛋白摄入，消化道出血，肾功能不全血脑屏障通透性增强：缺氧、水电紊乱、酸碱失衡脑敏感性增强镇静剂，麻醉剂，止痛剂等肝性脑病的诱发因素2.2肝脏疾病对心血管系统的影响肝硬化门脉高压病人的心血管功能总的特点为高动力状态即高心输出量、低外周血管阻力而灌注压、心率

4、、动脉压则正常肝硬化病人的心血管功能心血管功能改变的原因血浆胰高血糖素、铁蛋白、血管活性肠肽浓度的对应激所致的血管收缩及心动过速的能力由于压力感受器介导的反应能力有关。心血管系统对交感及儿茶酚胺的敏感性。腹水膈肌上抬胸内压，跨心壁压力梯度。洒精能心肌的收缩力，同时伴随着体内儿茶酚胺浓度的。2.3肝脏疾病对呼吸系统的影响肝硬化门脉高压病人红细胞2，3—二磷酸甘油酸含量升高，导致血红蛋白与氧的亲和力下降，氧离曲线右移肝硬化患者常有腹水、闭合气量增加，从而导致功能残气量增加。这些变化导致低位肺区通气及通气血流比例失调，最终引起低氧血症肝硬化患者低氧血症2.4肝脏疾病对肾功能的影

5、响肝肾综合征肝硬化失代偿期或急性重症肝炎时，继发于肝功能衰竭基础上的功能性肾功能衰竭,又称肝性功能性肾衰竭。肝功能衰竭腹水胃肠出血利尿腹腔放液血容量↓肾血流量↓GFR↓肾血管收缩交感-肾上腺髓质系统肾素-血管紧张素系统兴奋性↑门脉高压内脏血流↑激肽释放酶↓缓激肽↓PGE2↓TXA2↑内毒素假性神经递质功能性肾衰竭肝性功能性肾衰竭的发病机制示意图2.5肝脏疾病对血液系统及凝血功能的影响肝硬化患者红细胞压积由于血容量增加或由于胃肠道出血而下降。白细胞减少及血小板降低通常与脾亢及乙醇诱导的骨髓抑制有关。大多数肝硬化患者多少都有一些凝血功能的改变。最常见的是血浆VII、V、X和II因子减少。I因

6、子也通常减少。2.6肝脏疾病对蛋白质代谢的影响当肝功能障碍时，蛋白质代谢障碍的突出表现为：①低蛋白血症；②甲种胎儿球蛋白(AFP)重现；③血浆氨基酸含量升高；④尿素合成减少。这类病人常发生低蛋白血症，血中与血浆蛋白结合的药物浓度相对减少，游离药物浓度增多，从而增强药物的作用，所以术中应适当减少药物的用量。2.7肝脏疾病对血糖代谢的影响肝脏是维持血糖浓度的重要器官，肝功能障碍病人易发生低血糖，糖耐量降低，血中乳酸和丙酮酸增多。肝功能障碍时，利用乳酸再合成糖原的能力降低，以致血中乳酸浓度亦增高。因此在肝功能障碍病人的麻醉手术过程中，应尽可能监测血、尿糖的水平，并根据监测结果决定术中糖的用量很

7、有必要。肝功能与电解质代谢具有密切关系。肝功能障碍时常发生：低钾血症常由以下原因引起：①肝细胞对醛固酮灭活减弱；②腹水形成致有效循环血量减少，反射性醛固酮分泌增加；③术前利尿剂应用；④输注葡萄糖使钾离子转移到细胞内所以术前应针对低血钾的原因给予纠正，对防止术中肝昏迷的发生很重要。低钠血症低磷血症和低钙血症2.8肝脏疾病对电解质代谢的影响2.9肝脏疾病对药物解毒功能的影响肝病主要通过三方面影响肝脏的药物代谢：①通过血流灌注的改变而间接