护理记录单书写课件

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1、ICU护理文书书写规范内容提要护理文书书写概念、意义、规范、内容我科书写情况原因分析及持续改进概念护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字，符号，图表等资料的总称包括体温单，护理记录单，手术护理记录，长期医嘱单，临时医嘱单，病室护理交班报告等。是护理工作的全面记录，是正确诊断，抉择治疗和护理的科学依据，体现着医院医疗，护理质量，管理水平和护士业务素质，也是临床教学与科研的重要资料。意义护理文书是医疗文书的重要级成部分。护理文书是护理质量的重要内容。护理文书是病人诊断，抢救，治疗，康复的重要依据。护理文书是教学，科研的重要资料。护理文书是护患纠纷判定法律责任的重要佐证。根据《医疗事

2、故条例》规定，体温单，医嘱单，护理记录属于病人复印或复制资料的范围，因此具有法律效力。护理文书书写规范要求护理文件书写除特别规定外，应当使用蓝黑笔。护理文件书写中应当使用中文和医学术语。护理文件书写应当文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确。护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整，规范。护理文件应当按规定的格式和内容书写，各栏目填写齐全，并有相应医务人员签全名。护理文件书写过程中出现错别字时，应当用同色笔双线画在错字上，不得采用刮、擦、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，要求保持原记录清楚可辩。实习期和试用期护理人员记录的护理文件，应有本机构合法职业护理人员审阅、修改并签

3、名（红笔签于书写者左侧）因抢救危重病人，未能及时书写的，有关护理人员应当在抢救结束后6小时内立即据实补记。ICU护理记录单记录内容1.患者的生命体征，主诉及与护理有关的阳性体征、医嘱落实情况、护理措施及效果。2.手术患者要记录手术方式、麻醉方式、及伤口敷料渗出等情况。3.详细记录各引流管道的名称、引流方式、引流液的色、形状、量等。4.详细记录各留置管道的部位、名称、刻度、通畅等。5.生命体征及意识瞳孔至少每小时记录一次、重要治疗护理记录要精确到分钟。6.记录特殊检查、特殊治疗结果及患者的反应情况。7.抢救后六小时内完成护理记录。8.专科观察记录按科内要求统一规定记录。特殊检查，特殊治疗

4、指具有下列情形之一的诊断、治疗活动；（一）有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；（二）由于患者体质特殊或者病情危重，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗。（三）临床试验性检查和治疗；（四）收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。（如我科常见气管切开、气管插管、深V置管等）我科护理文书书写质量需持续改进方面11.各项记录缺项。2.漏记药品，药名记录不规范。3.翻页或翻天，未写日期。漏签名。4.基础护理记录缺项，如气切换药、更换引流袋、晨晚间护理等未记录。5.深V静脉置管、气管插管、胃管等各管道未班班交接刻度并记录。6.发热者（T>38.5)无降温措施及复测体温、或有降温措施

5、记录及复测体温值，无降温医嘱。7.体温单有漏项如胃肠减压未记录量、大便次数未记等。8.泵注药物改变速度未及时体现在护理记录单上。我科护理文书书写质量需持续改进方面29.临时医嘱忘签字，或未记录在护理单上.临时医嘱用药和护理记录单有不相符。10.未用药品未通知医生及时取消。11.出入量统计不准确，两单(护理记录单，体温单）记录不相符.12.压疮单未及时评估或记录失实，前后矛盾。13.患者管道有变化未能及时进行管道滑脱分。14.病人出院后病历未归档，体未做事件登记（如出院、转科等），未及时停止长期医。（病历归档白班由主班做，其他由当班护士）我科护理文书书写原因分析1.护士工作粗心，法律意识

6、淡薄。个别护士责任心有待加强。2.护理记录书写少，书写格式不熟悉，没有很好掌握医学术语。3.护理文书书写太死板，缺乏灵活性。4.护士交接班查对不认真，工作缺乏连续性，有措施无效果评价。5.护士长和质控护士未及时质控。6.护士主动学习意识差，个别护士缺乏慎独精神。7.高年资护士对新护士书写指导薄弱。缺陷相关原因分析11.字迹潦草、涂改、错别字、书写不符合格式，填写错误或不完整，多是由于责任心不强，法律意识淡薄，自我保护意识差；书写随意性大；也有部分是因为对专业术语及一些相近词句的正确写法掌握不正确也有少数是因为护士不了解护理记录书写规范要求。2.护理评估不明确或不完整，对护理对象及其生理

7、、心理上的变化的了解程度对疾病的认知程度，对各项护理常规掌握的熟练程度及综合运用能力等等，使护理评估水平参差不齐，从而从根本上影响了护理记录的质量。缺陷相关原因分析23.病情记录缺乏动态性、连续性、病情观察不仔细，对接受检查、治疗、用药后观察不及时或未记录效果和患者反应。主要见于病情初期变化时未及时记录，待病情进一步恶化时再进行回忆性描述。4.护理措施落实后缺评价记录，对采取护理措施后无效果评价；5.转科患者记录衔接不上，对需要下一班执行的护理