型糖尿病患者健康管理规范

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1、糖尿病患者健康管理规范基本流程——患者的发现和登记——患者的随访管理--管理计划制定--计划的实施与指导——干预效果评估社区糖尿病病例管理初诊流程图■查找血糖过高原因，询问目前所服药物及服药情况，必要时做出适当调整■制订个体化治疗目标■根据治疗目标对患者进行生活方式教育及指导■如果有条件，要求患者能够在家进行自我血糖监测■教给患者何时应该马上复诊。若无不适出现，2周后随访治疗评估●检查有无危险症状看：患者有意识改变吗？闻：患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？问：患者是否心慌、出汗？是否食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛？是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？●检查有无其它疾病有，按其他疾病

2、诊疗规范处理●检查■测量血糖■测量血压■测量身高、体重、腰围、臀围■计算BMI（体重/身高2）、腰臀比●询问一般健康情况、目前症状及有关糖尿病病史，填写年检表。对社区卫生服务中心没有条件检查的项目建议患者到上级医院检查。如有下列情况之一，须立即转诊■空腹血糖≥16.7mmol/L或<4mmol/L■收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg■有上述危险体征之一或初次发现的靶器官损害■妊娠期或哺乳期妇女初次出现血糖升高■有不能处理的其他疾病血糖控制差空腹血糖≥7mmol/L分类血糖控制良好空腹血糖<7mmol/L如有药物副作用、并存临床症状或并发症出现异常■查找异常原因■根据原因

3、调整现方案■制订个体化治疗目标■根据治疗目标对患者进行生活方式教育及指导■如果有条件，要求患者在家进行自我血糖监测■教给患者何时应该马上复诊■若无其他不适出现，2周后随访无异常、无需调整治疗方案■制订个体化治疗目标■根据治疗目标对患者进行生活方式教育及指导■如果有条件，要求患者在家进行自我血糖监测■教给患者何时应该马上复诊■若无其他不适出现，1个月后随访社区糖尿病病例管理随访流程图●如上次血糖正常，本次异常■查找血糖异常的原因■根据原因调整目前治疗方案■对照治疗目标进行改善生活方式指导■指导患者如有异常立即复诊■2周后随访●如上次血糖也异常■转诊到上级医院治疗评估●检查有无危险症状看：

4、患者有意识改变吗？闻：患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？问：患者是否心慌、出汗？是否食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛？是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？●检查有无其它疾病有，按其他疾病诊疗规范处理●检查■测量血糖■测量血压■测量身高、体重、腰围、臀围■计算BMI（体重/身高2）、腰臀比●记录患者最近在上级医院作的实验室检查结果，填写随访表。如有下列情况之一，须立即转诊■空腹血糖≥16.7mmol/L或<4mmol/L■收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg■有上述危险体征之一或初次发现的靶器官损害■有不能处理的其他疾病血糖控制差空腹血糖≥7mmol/L分类血糖控制良好空

5、腹血糖<7mmol/L如有药物副作用、并存临床症状或并发症出现异常●如异常在上次随访后初次出现■查找原因■根据原因调整目前治疗方案■对照治疗目标进行改善生活方式指导■指导患者如有异常立即复诊■2周后随访●如异常为上次随访后连续第二次出现■转诊到上级医院无异常、无需调整治疗方案■对照治疗目标进行改善生活方式指导■指导患者如有异常立即复诊■继续按现方案治疗■1个月后随访社区糖尿病病例管理流程图说明病例范围2型糖尿病目的早发现规范治疗减少并发症评估危险情况和体征检查看：有意识改变吗？当患者出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况时，须在紧急处理后立即转诊。问：当时是否有如下症状？患者呼气是否有酮臭味（

6、烂苹果味）？患者是否心慌、出汗？是否食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛？是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？上述任何一项症状/体征出现异常，须在紧急处理后立即转诊。评估（1）检查人群第一次来机构的35岁以上居民需要检测血糖的居民或病人检查血糖：空腹或随机血糖空腹血糖>16.7mmol/L（随机血糖＞20mmol/L）怀疑酮症酸中毒空腹血糖（随机血糖）<3.9mmol/L，怀疑低血糖，应紧急处理后立即转诊如果3.9mmol/L<空腹血糖<16.7mmol/L（3.9mmol/L<随机血糖<20mmol/L），继续以下步骤注意：对空腹血糖连续三次控制满意的患者，可每三个月检查一次餐后血糖若

7、餐后血糖高于10.0mmol/L，应按照血糖控制不满意的患者分类类别进行处理。若餐后血糖控制满意，则按照血糖控制满意的患者分类类别进行管理。评估（2）询问基本信息病历号，姓名，就诊日期等询问是否确诊糖尿病症状多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿、手脚麻木、手足疼痛、四肢发凉、皮肤感染询问是否有并存的临床情况脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统生活习惯吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心理状态评估（3）检查一般情况体重、身高、BMI、