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1、宫颈癌的治疗•分期(1)Ø0期原位癌ØⅠ期癌瘤限于宫颈ØⅡ期癌瘤超出宫颈但浸润未达盆壁癌瘤已累及阴道但未达下1/3ØⅢ期癌瘤浸润已达盆壁肿瘤累及阴道下1/3除外其他原因引起的肾盂积水或肾无功能。ØⅣ期癌瘤已超出真骨盆，侵犯膀胱或直肠粘膜。•分期(2)ØⅠ期病变局限于宫颈uⅠa期显微镜下间质浸润不超过u5mm宽度不超过7mmlⅠa1期间质浸润深度超过l3mm不超过5mmlⅠa2期间质浸润深度超5mm水l平方向浸润不超过7mmuⅠb期病变范围超过Ⅰa2期lⅠb1期临床病灶不超过4cmlⅠb2期临床病灶超过4cm•分期(3)ØⅡ期癌瘤超出宫颈浸润未达盆壁•癌瘤已累及阴道但未达到下1/
2、3uⅡa期癌瘤已累及阴道但未u达到下1/3,无明显宫u旁浸润uⅡb期有明显的宫旁浸润,但u未达盆壁•分期(4)ØⅢ期浸润已达盆壁累及阴道下1/3除外其他原因引起的肾盂积水或肾无功能。uⅢa期累及阴道下1/3.但宫旁未达盆壁uⅢb期宫旁浸润已达盆壁肾盂积水或肾无功能。•分期(5)ØⅣ期癌瘤已超出真骨盆，侵犯膀胱或直肠粘膜。uⅣa期侵犯膀胱或直肠粘膜无远处扩散uⅣb期扩散至远处器官•治疗方案的选择(1)Ø0期扩大性子宫切除宫颈锥切(有生育要求根治性宫颈切除(有生育要求)ØⅠa1期扩大性子宫切除根治性宫颈切除(有生育要求)ØⅠa2期子宫广泛切除+盆腔淋巴结清扫•治疗方案的选择(2)Ø
3、Ⅰb1期子宫广泛切除+盆腔淋巴结清扫盆腔放疗+腔内后装放疗ØⅠb2期子宫广泛切除+盆腔淋巴结清扫盆腔放疗+腔内后装放疗同期化疗(以铂类为基础)ØⅡa期子宫广泛切除+盆腔淋巴结清扫盆腔放疗+腔内后装放疗同期化疗(铂类为基础)(肿块>4cm)•治疗方案的选择(3)ØIIBIIIAIIIBIVA盆腔放疗+腔内后装放疗同期化疗(以铂类为基础)ØIVB盆腔放疗+腔内后装放疗+远处转移局灶放疗、化疗(以铂类为基础)•治疗方案的选择(4)ØⅡa期以前的病例可采取手术治疗，但对于年老体弱、脏器功能差不能耐受手术、过度肥胖者均不适合手术治疗。手术难度大，必须有一定的手术操作技能。Ø各期宫颈癌都适
4、合放疗且对患者的全身状况要求不高，但必须有放疗设备及技术人员。•手术治疗Ø术前准备：同全子宫切除Ø术前谈话：u开腹手术意外及并发症u术后膀胱麻痹u术后盆腔淋巴囊肿或脓肿u术后补充放疗或化疗u术后肿瘤复发Ø麻醉方式：连续性硬膜外麻或全麻，因手术范围大，肌松要求高最好采取全麻•手术范围Ø子宫广泛切除包括:子宫、宫颈、阴道壁切缘距癌灶外缘大于3cm及双附件。Ø盆腔淋巴清扫包括：髂总动脉分叉上2cm以下的各组淋巴(髂总、髂外、髂内、腹股沟深、闭孔、宫旁;必要时还包括骶前)Ø保留一侧或双侧卵巢指征：鳞癌、卵巢大小形态正常、宫旁无浸润，年龄小于45岁。•开腹左旁正中切口耻骨联合至脐上三指将
5、腹膜间断缝合皮肤上•探查包括腹腔内各脏器有无转移灶、宫旁有无增厚及弹性、盆腔淋巴结有无肿大、卵巢情况。•排肠固定用大盐水纱垫将肠管排向上腹,腹壁固定张开器将腹壁牵开,充分暴露视野.•钳夹宫角两把大弯血管钳钳夹双侧宫角作牵拉子宫用•处理园韧带于圆韧带外侧1/3处缝扎切断圆韧带•处理膀胱反折腹膜自圆韧带断端开始沿膀胱子宫腹膜反折将阔韧带前叶及腹膜反折剪开,•处理骨盆漏斗韧带沿骨盆漏斗韧带外侧打开侧腹膜到髂总血管分叉处于髂总血管分叉处高位双重缝扎骨盆漏斗韧带,从中切断并剪开阔韧带后叶,游离骨盆漏斗韧带固定于同侧夹子宫角的血管钳上•初步游离输尿管将输尿管下段近膀胱入口处从侧腹膜向外侧方
6、向游离长度约3cm•清扫髂总淋巴结暴露髂总动脉分叉处从分叉上2cm开始沿血管方向剪开血管鞘,清除髂总淋巴结.注意左侧髂总静脉位于动脉的后方内侧,右侧髂总静脉位于动脉的后方外侧,动作要轻柔.结扎断端淋巴管•清扫髂外淋巴结同法处理髂外淋巴结•清扫腹股沟深淋巴结将圆韧带两侧的后腹膜剪开少许,拉钩将腹股沟韧带下的后腹膜充分向大腿方向拉起,暴露腹股沟深淋巴结,此淋巴结呈豌豆状,与周围脂肪组织有间隙钝性分离摘除些淋巴结.结扎远端淋巴管断端此处髂外静脉有部分患者有一粗大的旋髂深静脉分枝，操作过程中切勿损伤•清扫髂内闭孔淋巴结从髂内外静脉分叉处开始将髂外动脉内侧向内下方向锐性分离髂内、闭孔淋巴
7、结，暴露闭孔神经，在其上方清扫淋巴结，内侧界线位于髂内动脉终末枝。下界至坐骨骨膜外。注意点：髂内外静脉分叉处（虎口）血管壁薄，损伤后出血量多，危险。闭孔神经下方静脉丛多，组织疏松，出血后很难止血，清扫应在神经上方操作•打开膀胱侧窝在髂内动脉内侧骶韧带外侧向前向下钝性打开膀胱侧窝•打开直肠侧窝再次将输尿管下段自侧腹膜外游离,将输尿管拉向外侧,紧贴骶韧带外侧钝性打开直肠侧窝•打开子宫直肠反折将直肠向后上方稍提起,在反折腹膜最低点横向剪开反折腹膜,剪开位置的高低决定了下一步的操作步骤,太高或太低都
