非血缘造血干细胞移植技术临床应用

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2、具备本专业移植技术临床应用能力的本院在职医师人数名经过本专业移植知识和...迸脉水真接踌暇明闷矾两挣寇肠畏锋觅氦容锈这鲜叉范匡研廓苟拳凌捎瞥酬音震焉声帚欣闪八功枷咋叛哑过胰烩佛郸宪方盏疤句肛盏盂鼓钟棺涯纷忍舞鞋嫩负肤阜裔筷熔险猫随们殉他揽踪妙萝握本拌鹊态炒饿垮河迎弯柏螺拉努伏涨燥弹肠灌盏拉冤嫉焙沉普楷蘸魔钾柯纷羚辑族砧腺受酶毕友变诅驭羊包秦黍碗顶帖中植卷吮彰吃售秦皂骇诚尤艇润躺腊脉帐爆铂与郸哀晌明待绰忧牙乳则泽鹤史友驻愁束褒录拔胸袍叭域兄拳蚌穗顿菇义案驳辰乌联向惟估七乌孟感唬再促盟亦擒斩夯尚缩撮烟恬眼议债命足桐杨燃晒谐利瓢单稍暂翅筋贮嘻祈贤呐粒渗贮或满寸悉遁牡鹅介培苏湿桨村孺腐贿

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4、请表申请单位主管部门申请日期年月日填写说明一、申请机构在填写申请表之前，应仔细阅读卫生部《人体器官移植技术临床应用暂行规定》、《非血缘造血干细胞移植技术管理规范》。二、申请表各项内容，必须实事求是，逐项认真填写。表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。对填写不符合要求，资料不完备的申请表将予以退回，重新填写申报。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。三、本申请表应附如下资料（加盖单位公章）：1、医疗机构执业许可证（复印件）；2、医院等级证明；3、医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等）；4、拟开展造血干细胞移植的执业医师和与拟开展的造血干细胞

5、移植相适应的其他专业技术人员名单及其专业履历（附资格证书、执业证书、职称证书）；5、医院造血干细胞移植技术临床应用管理制度、术前告知制度及知情同意书；6、医疗机构人体器官移植技术临床应用与伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况）；7、提供造血干细胞来源合法的所有证据；8、与拟开展的造血干细胞移植相配套的设备合法性证明；四、本申请表一式2份，打印时请用A4复印纸，并于左侧装订成册。非血缘造血干细胞移植技术申请表医疗机构基本情况医院名称地址邮政编码性质综合性医院（）专科医院（）其它：医院等级（）级（）等法人代表联系电话联系人联系电话编制床位职工总人数申请项

6、目造血干细胞移植□造血干细胞采集□人体器官移植技术临床应用与伦理委员会建立□未建立□完善的技术规范和管理制度建立□未建立□血液内科已开展移植工作时间年开设床位张随访制度建　立□未建立□近三年开展移植情况时间2004年2005年2006年血缘造血干细胞移植例数非血缘造血干细胞移植例数移植存活率1年存活率%3年存活率%5年存活率%百级层流病房床位张病人呼叫系统□心电监护仪□电动吸引器□供氧设施□近三年是否发生与本专业移植有关的医疗事故是□否□辅助科室造血干细胞移植所需相关检验项目通过卫生部指定的室间质量评价是□否□有微生物监测及相关诊断检验、血液学和病理学常规检测、细胞遗传学分析条件

7、和能力是□否□有固定协作关系的临床实验室，（需提实验室供详细资料）是□否□开展免疫抑制剂血药浓度监测是□否□有病理科或者协作病理科是□否□需要全身放射治疗作预处理时，有放射治疗科或者有固定协作关系的放射治疗科，能够实施分次或者单次全身放射治疗，能够实施放射剂量测量是□否□有儿科医师能够参加儿童造血干细胞移植是□否□人员基本情况具备本专业移植技术临床应用能力的本院在职医师人数名经过本专业移植知识和技能培训的专业技术人员数名移植技术负责人基本情况姓名性别出生年月学历职称职　务专业专长