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时间：2018-09-18
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1、基层法律服务工作者执业登记表申请人申请执业证类别专职新办、换证或补发基层法律服务服务所名称填表日期年月日姓名性别出生日期民族相片身份证号文化程度党派户籍所在地基层法律服务所名称地址电话邮编何时到所工作年月档案存放何处参加工作时间年月原工作单位原任职务居所地址邮政编码联系电话简历起止时间在何地何部门（学习）工作职务证明人受过何种奖励受过何种处分（附注：备一张二寸正面免冠相片，用于打证，胶水张贴在实线处）基层法律工作者执业申请书申请人签名：年月日基层法律服务所对申请人的鉴定意见基层法律服务所负责人：基层法律服务所（章）
2、鉴定日期：年月日县级司法局呈报机关（章）年月日备注
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