电梯安装改造自检报告 封皮+内容部分

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1、电梯施工自检报告使用单位：设备代码：第19页共19页填写说明1、本报告中的检验项目、内容和要求，均依据《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSGT7001-2009）制定。2、本报告适用于电力驱动的曳引式于强制式电梯的安装、改造、重大维修的现场检验（当本报告应用于电梯改造或重大维修现场检验时，改造或重大维修涉及的相关项目及其内容，按监督检验的项目、内容和要求进行检验，其他项目按电梯定期检验的项目、内容和要求进行检验。）3、标记说明（1）检验结论①如果经检验符合要求，在“检验结论”栏中填写“合格”；②对于不适用的项目，在“检验结论”栏中填写“无此项”；③

2、对于项目中要求测试数据的项目，在“备注中”栏中应填写实测或者计算处理后的数据（有最大值或最小值要求的，填最大或最小数据，有范围要求的填范围。；（2）备注有需要说明情况的项目，可在备注栏内，用简单的文字予以说明或在检验报告的备注说明中，对有需要说明情况的项目予以说明。4、本报告由计算机打印输出。5、本报告应当有检验人员、审核人员、批准人员及日期，并加盖施工单位检验专用章或公章。6、当电梯安装、改造、重大维修的现场检验完毕，报告结论为“合格”后，应加盖使用单位公章。7、无检验、校核、审批人、施工单位检验专用章（公章）、使用单位公章和检验日期的报告无效。第19页共19页电梯施

3、工自检报告设备名称规格型号制造单位产品编号制造日期施工单位施工单位许可证编号施工类别使用单位设备编号项目名称安装地点使用单位维护保养单位设备技术参数额定载重量kg额定速度m/s层站数层站控制方式检验结论备注使用单位意见已执行相关法规标准规定、落实安全责任、保证和自主确认电梯安全。（使用单位公章）检验人员：本报告中的结论是对设备安全状况的综合判定。（施工单位检验专用章或公章）年月日审核人员：批准人员：第19页共19页电梯施工自检报告序号检验类别检验项目及其内容检验结论备注1A1技术资料1.1制造资料(1)制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供电梯的相应参数；(2)电梯整机

4、型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供电梯的相应参数；(3)产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、该电梯的产品出厂编号、主要技术参数、以及门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路（如果有）、轿厢上行超速保护装置、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型号和编号等内容，并且有电梯整机制造单位的公章或者检验合格章以及出厂日期(4)门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路（如果有）、轿厢上行超速保护装置、驱动主机、控制柜等安全保护装置或者主要部件的型式试验合格证，以及限速器和渐进式安全钳的调试证书；(5)机房或者机器设备间及

5、井道布置图，其顶层高度、底坑深度、楼层间距、井道内防护、安全距离、井道下方人可以进入的空间等满足安全要求；(6)电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路；(7)安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容。2A1.2安装资料(1)安装许可证和安装告知书，许可证范围能够覆盖所施工电梯的相应参数；(2)施工方案，审批手续齐全；(3)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证；(4)施工过程记录和自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全；(5)变更设计证明文件（如安装中变更设计时），履行了由使用单位提出、经整机制造单位

6、同意的程序；(6)安装质量证明文件，包括电梯安装合同编号、安装单位安装许可证编号、产品出厂编号、主要技术参数等内容，并且有安装单位公章或者检验合格章以及竣工日期。3A1.3改造、重大维修资料(1)改造或者维修许可证和改造或者重大维修告知书，许可证范围能够覆盖所施工电梯的相应参数；(2)改造或者重大维修的清单及施工方案，施工方案的审批手续齐全；(3)所更换的安全保护装置或者主要部件产品合格证、型式试验合格证书；限速器和渐进式安全钳的调试证书（如发生更换）；(4)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证；(5)施工过程记录和自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收

7、手续齐全；(6)改造后的整梯合格证或者重大维修质量证明文件，合格证或者证明文件中包括电梯的改造或者重大维修合同编号、改造或者重大维修单位的资格证编号、电梯使用登记编号、主要技术参数等内容，并且有改造或者重大维修单位的公章或者检验合格章以及竣工日期。第19页共19页电梯施工自检报告序号检验类别检验项目及其内容检验结论备注4B1技术资料1.4使用资料(1)使用登记资料，内容与实物相符；(2)安全技术档案，至少包括1.1、1.2、1.3所述文件资料[1.2的(3)和1.3的(4)除外]，以及监督检验报告、定期检验报告、日常自行检查与使用状况记录