围手术期的输液课件

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1、围术期输液彭章龙上海第二医科大学附属瑞金医院麻醉科输液的基础知识人体水分的分布比例体液总量和分布(成人)体液总量和分布新生儿1岁2～10岁成人体液总量80％70％65％60％细胞内液35％40％40％40％细胞外液组织间液40％25％20％15％血浆5％5％5％5％ECF分类间隙概念第一间隙组织间液在毛细胞血管壁侧相互交换，处于动态平衡功能性ECF第二间隙血容量第三间隙损伤或炎症区域ECF内脏血管张淤血体液淤滞于体腔内非功能性ECF，不再与一、二间隙有直接联系体液的组成ICF溶质(mmol/L)ECF溶质

2、(mmol/L)Na+10K+150Mg2+40HPO42-SO42-150HCO3-45Pro-5Na+140Cl-114K+4HCO3-30水占体重40%水占体重20%不同部位体液的电解质浓度(mmol/L)阳离子电解质血浆组织间液细胞内(骨髂肌)Na+14214510K+44.1159Mg2+1140Ca2+2.52.4<1总计149.5152.5209阴离子Cl-1041173HCO3-2427.17Pr-14<0.145其他7.58.4154总计149.5152.5209机体对水、电解质的调节肾

3、脏血浆渗透压渗透压感受器兴奋ADH释放抗利尿作用ANP低血压、低血容量压力感受器兴奋AGⅡ口渴饮水ANP细胞外液渗透压降低循环血容量恢复正常醛固酮保钠利尿抑制作用抑制作用肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)AG原AGⅠAGⅡAGⅢ肾上腺髓质释放肾上腺素轻微缩血管较强缩血管刺激中枢产生渴感、ADH、交感兴奋远曲小管和集合管对水重吸收增加尿量减少肾上腺皮质球状带兴奋和分泌醛固酮调节远曲小管和集合管上皮细胞的钠、钾转动。刺激近球小管保钠排钾作用与AGⅡ类似，但不占主导作用肾素AG转换酶氨基肽酶麻醉

4、手术对内分泌系统的影响麻醉药物麻醉方法病人精神状态手术刺激低温缺氧及二氧化碳蓄积循环容量不足液体动力学液体静态动力学Hydrostaticpressure(mmHg)CapillaryInterstitialspaceArterioleVenuleP1352515DrainagebythelymphaticsystemP1=hydrostaticpressureattheproximalendofthecapillaryP2=hydrostaticpressureatthedistalendoftheca

5、pillaryStarling机制体液在血管内外的移动体液在血管内外的移动是由静水压和胶体渗透压相互作用的结果晶体渗透压(278.39mOsm/kg)胶体渗透压(1.61mOsm/kg，25mmHg)Starling定律Q=KA[(pc-pi)+δ(JⅠI-JⅠc]Q为液体滤过系数K为毛细血管膜面积pc为毛细血管静水压pi为间质静水压δ白蛋白反射系数JⅠI为间质胶体膨胀压JⅠc毛细血管胶体膨胀压血浆容量扩充计算公式PVE=输液量×(PV/VD)PVE为血浆扩充量PV为血浆容量VD为液体分布容积静态补液计算

6、实例70kg病人要扩充500ml血浆，需输5%GS、0.9%NS或平衡液多少？5%GSVD为全身液体容量VD=60%×70=42L则输液量=500×42/3.5=60000.9%NS或平衡液VD为细胞外液VD=20%×70=14L则输液量=500×14/3.5=2000动态分析液体动力学通过物质平衡规律分析容量变化测定输液前后Hb、红细胞容量来分析液体的容量扩张、转移和分布等。测定开始血容量(BV0)，以后各时点血容量BVn=BV0×B-Hb0/B-Hbn血管外净转移量(EVV)=PV0+IV-(PVn+

7、UV)IV输液量，UV为尿量容量扩张效力(VEE)=(BVn-BV0)/IV血管扩张或收缩指标=IV–(BVn–BV0)-UV液体动力学模型1997年由LarsStahle建立类似于药代动力学的一、二室模型2002年Drobin建立液的三室模型，为分析高渗、低渗液体的动力学提供方法与传统的药代动力学模型不完全一致。药物随着溶剂进入体液，有一定的结合部位，因此分布和目标容量是固定的一室液体动力学模型v:液体输入时，进入可膨胀液体间隙容量V:可膨胀液体间隙的靶容量Ki:液体输入速率Kb:液体的基本消除速率Kr

8、:v偏离V的系数VKiVKbKi二室液体动力学模型KbKiV1v1V2V2Kt二室液体动力学模型v1:液体输入时，进入中央液体间隙容量v2:外周室可膨胀液体间隙的容量V1和V2为中央和外周室液体间隙靶容量Ki:液体输入速率Kb:中央室液体的基本消除速率Kr:偏离V的系数Kt:两室液体间隙和靶容量的调离差值的系数三室液体动力学模型一室和二室模型仅适合于等渗或接近等渗的液体高渗或低渗液体将有细胞内外间液体的转移，则符合三室模型麻醉